PIK REMAJA PASEKAN INDRAMAYU: KONSEP DASAR AMPUTASI

I. PENGERTIAN

§ Amputasi adalah penghilangan seluruh tubuh atau sebagian ekstremitas (Jenifer, 1998: 192)

§ Amputasi berasal dari bahasa latin yaitu amputate yang berarti pancung. Dalam ilmu kedokteran diartikan sebagai membuang sebagian atau seluruh anggota gerak, sesuatu yang menonjol atau tonjolan alat (organ) tubuh (Soelarto Reksoprodjo, 1995 : 581)

§ Amputasi adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap (Syamsuhidayat, 1997 :1282 )

§ Dari beberapa pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa amputasi adalah perlakuan berupa penghilangan seluruh atau sebagian ekstremitas atau sesuatu yang menonjol yang mengakibatkan cacat menetap

II. INDIKASI AMPUTASI

Menurut Aston ( 1996) beberapa indikasi dilakukanya amputasi yaitu :

a. Trauma

Bagian ini bisa begitu jelas rusak dan tidak mungkin bertahan hidup, pada kasus yang tak dapat dihindari amputasi segera. Sebaiknya setelah usaha menyelamatkan ekstremitas, bisa menjadi jelas bagian yang berguna tak dapat dicapai dan pasien lebih baik mulai memakai ekstremitas palsu

b. Insufisiensi vascular

Bila terdapat panyakit vascular perifer yang berat dengan gangrain, maka amputasi pada tempat diatas tingkatan dengan sirkulasi yang layak, mungkin diperlukan untuk menyelamatkan nyawa, untuk menghilangkan nyeri dan untuk memungkinkan pasien hidup lebih normal dengan ekstremitas palsu

c. Tumor maligna

Amputasi pada banyak keadaan neoplastik primer mungkin satu-satunya harapan menyelamatkan kehidupan pasien

d. Indikasi lain

Bila pasien mempunyai ekstremitas yang tak berguna baik akibat deformitas congenital yang berat atau paralisa otot, kadang-kadang amputasi pada tempat yang direncanakan dengan baik memungkinkan pasien untuk diberi ekstremitasnya sendiri

Menurut syamsuhidayat (1997) indikasi ialah kelainan ekstremitas yang disebabkan oleh penyakit pembuluh darah, cedera dan tumor ganas. Amputasi jarang dilakukan karena infeksi, kelainan bawaan atau kelainan neurologik seperti paralysis atau anesteria

Amputasi sering dilakukan karena kelainan pembuluh pada orang tua dan makin jarang karena trauma, kecuali luka perang. Karena kemajuan ilmu bedah vaskuler dan teknik bedah osteosintesis, amputasi primer setelah cedera makin jarang dilakukan. Didunia korban kehilangan tungkai karena menginjak ranjau semakin banyak

Amputasi atas indikasi tumor ganas jaringan lunak atau tulang merupakan salah satu langkah penanggulangan yang biasanya terdiri dari pembedahan, radiasi dan kemoterapi. Amputasi tangan dan lengan hanya dilakukan setelah trauma berat dengan cidera syaraf atau pada tumor maligna. Sampai saat ini protesis tangan untuk mengganti faal tangan mengecewakan :

Sedangkan menurut jenifer ( 1990 ) alasan dilakukanya amputasi adalah :

a. Nekrosis sebagai akibat dari penyakit vaskuler perifer berat

b. Untuk mencegah penjalaran tumor

c. Untuk mencegah penjalaran infeksi (gangrain gas)

d. “Compuond fracture”: multiple yang berat, misalnya “Crush Syndrome“

e. Tidak adanya penyambungan fraktur kronik pada fraktur

f. Deformitas dengan gangguan fungsi

III. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada pasien dengan post operasi amputasi antara lain :

· Nyeri akut

· Keterbatasan fisik

· Pantom syndrome

· Pasien mengeluhkan adanya perasaan tidak nyaman

· Adanya gangguan citra tubuh, mudah marah, cepat tersinggung, pasien cenderung berdiam diri

IV. PATOFISIOLOGI

Gambaran perjalanan dari dilakukannya tindakan amputasi pada pasien dapat digambarkan sebagai berikut :

maligna

Trauma Insufisiensi Trauma Indikasi lain

Vaskuler

Fraktur grade 3

Amputasi

Kehilangan anggota perdarahan penembuhan luka luka operasi

Tubuh lambat

Kehilangan

Kerusakan mobilitas

fisik

kerusakan integritas kulit

volume kontaminasi dengan

darah agen pathogen

infeksi

Syok hipovolemik

V. BATAS AMPUTASI

Batas amputasi ditentukan oleh luas dan jenis penyakit. Batas amputasi pada cedera ditentukan oleh peredaran darah adekuat. Batas amputasi pada tumor maligna ditentukan oleh daerah bebas tumor dab bebas resiko kekambuhan local, sedangkan pada penyakit pembuluh darah ditentukan oleh vaskularisasi sisa ekstremitas dan daya sembuh luka puntung. Umumnya dapat dikatakan bahwa amputasi akan dilakukan sedistal mungkin.

Tempat amputasi ditentukan berdasar dua factor :

Peredaran darah pada bagian itu dab kegunaan fungsional ( missal sesuai kebutuhan prostesi ). Status peredaran darah ekstremitas di evaluasi melalui pemeriksaan fisik dan uji tertentu. Perfusi otot dan kulit sangat penting untuk penyembuhan. Amputasi bawah lutut lebih disukai disbanding amputasi atas lutut karena pentingnya sendi lutut dan kebutuhan energi untuk berjalan. Dengan mempertahnkan lutut sangat berarti bagi seorang lansia. Ia hanya bias berjalan dengan alat bantu dan hanya bias duduk di kursi roda. Diartikulasi sendi lutut paling berhasil pada pasien muda aktif yang masih mampu mengembangkan control yang paling tepat terhadap prostesis. Bila dilakukan amputasi di atas lutut, pertahankan sebanyak mungkin panjangnya, otot dibentuk dan distabilkan dan kontraktur pinggul dapat dicegah untuk potensial ambulasi maksimal. Bila dilakukan amputasi distrikulasi sendi pinggul, kebanyakan orang akan tergantung pada kursi roda dan mobilitasnya. ( Brunner dan Suddarth, 2001 )

Batas amputasi bawah yang lazim dipakai, yang disebut batas amputasi klasik dapat dilihat pada gambar berikut ( Sjamsuhidayat, 1997 )

Keterangan :

Batas amputasi klasik di ekstremitas bawah :

1. Eksartikulasi jari kaki

2. Transmetatorsal

3. Artikulasi pergelangan kaki ( amputasi syme )

4. Tungkai bawah (batas amputasi ideal)

5. Tungkai bawah batas amputasi minimal

6. Eksartikulasi lutut

7. Tungkai atas (jarak minimal dari sela lutut)

8. Tungkai atas (batas amputasi yang lazim dipakai)

9. Tungkai atas batas amputasi minimal

10. Eksartikulasi tungkai

11. hemipelvektomi.

Pada ekstrimitas atas tidak dipakai batas amputasi tertentu, dianjurkan batas sedistal mungkin. Amputasi pada anak menuntut perhatian khusus, karena tulang anak masih bertumbuh. Sebagian besar pertumbuhan tungkai terjadi sekitar lutut dilempeng epifisis femur distal dan lempeng epifisis tibia proksimal, tetapi di lenga sebaliknya pertumbuhan terjadi jauh dari siku, yaitu di pergelanagn tangan dan lempeng epifisis humerus proksimal. Setelah amputasi tungkai bawah pertumbuhan sisa ekstrimitas bawah baik sekali, tetapi otot tidak mampu mengikuti pertumbuhan tulang sehinggapuntung menjadi panjang tanpa perlindungan otot. Ujung tulang berbentuk pacu yang hanya dilindungi kulit. Keadaan ini dicegah dengan membuat jembatan osteoperiostal asitara tibia dan fibula. Amputasi pada orang tua lebih bermasalah karena orang tua banyak mengalami kesulitan untuk dimobilisasi setelah amputasi tungkai atas. Setelah amputasi tungkai bawah mobilisasi jauh lebih baik.

Penilaian batas amputasi pada ekstrimitas bawah (Sjamsuhidajat, 1997 ) yaitu:

1. Jari dan kaki

Pada amputasi jari baik tangan maupun kaki penting untuk mempertahankan falang dasar. Amputasi transmetatarsal memberi puntung yang baik. Amputasi di sendi-sendi torso-metatarsus lisfrance mengakibatkan pes ekuinus dengan pembebanan berlebih pada kulit ujung puntung yang sukar ditangani.

2. Proksimal sendi pergelangan kaki

Amputasi transmaleolar baik sekali bila kulit tumit utuh dan sehat sehingga dapat menutup ujung puntung.

3. Tungkai bawah

Panjang puntung tungkai bawah paling baik antara 12 dan 18 cm dari sendi lutut, tergantung keadaan setempat, usia penderita dan tingi badan. Bila jarak dari sendi lutut <5 cm, prostesis mustahil dapat dikendalikan.

4. Eksartikulasi lutut.

Eksartikulasi lutut menghasilkan puntung yang baik sekali. Amputai ini dilakukan pada penderita geriatric.

5. Tungkai atas

Puntung tungkai atas sebaiknya tidak <10 cm di bawah sendi panggul. Puntung yang kurang dari itu menyebabkan kontraktur fleksi-abduksi-eksorotasi. Puntung juga tidak boleh <10 cm diatas sendi lutut karena ujung puntung sepanjang ini sukar dibebani. Eksartikulasi dapat menahan pembebanan .

6. Sendi panggul dan hemipelvektomi

Eksartikulasi sendi panggul kadang dilakukan pada tumor ganas. Prostesis akan lebih sukar dipasang. Prostesis untuk hemipelvektomi tersedia, tetapi memerlukan kemauan dan motivasi kuat dari penderita.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada kasus bedah dengan amputas dengan indikasi trauma pemeriksaan penunjang yang paling mendukung adalah pemeriksaan foto rongten. Dan pemerikasaan laboratorium lain digunakan sebagai pendukung dalam kelancaran pelaksanaan tindakan operasi (Sjamsuhidajat,1997)

VII. TEKNIK OPERASI

Menurut Aston (1996) perbedaan yang jelas harus dibuat antara, disatu pihak amputasi pada kasus infeksi atau kontaminasi seperti KLL atau pada perkelahian sipil atau militer (amputasi darurat) dan dipihak lain amputasi bersh (amputasi definitive).

Amputasi darurat membutuhkan perlindungan yang paling layak bagi semua jaringan yang terlihat dan tak terkontaminasi. Amputasi definitive, tanpa sepsis atau potensi sepsis. Pertimbangan utama adalah pemberian fungsi yang paling mungkin dengan atau tanpa protesis.

Amputasi terbuka dikerjakan ada luka kotor seperti luka perang atau infeksi berat antara lain gangrene. Pada cara ini sayatan kulit dibuat secara sirkuler, sedangkan otot dipotong sedikit proksimal dari sayatan kulit dan tulang digergaji sedikat proksimal dari otot. Lika dibiarkan terbuka sampai infeksi teratasi, kemudian baru dikerjakan reamputasi.

Pada amputasi tertutup dibuat flap kulit yang direncanakan luas dan bentuknya secara teliti untuk memperoleh kulit penutup ujung puntung yang baik dengan lokasi bekas pembedahan diluar tempat pembedahan prostesis yang akan dipasang. (Sjamsuhidajat, 1997)

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi, dan kerusakan kulit. Karena ada pembuluh darah besar yang dipotong dapat terjadi perdarahan massif. Infeksi merupakan komplikasi pada semua pembedahan, dengan peredaran darah buruk atau kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, risiko infeksi meningkat. Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat prostesis dapat menyebabkan kerusakan kulit. (Brunner dan Suddarth, 2001)

IX. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasca bedah pasien amputasi secara umum adalah dilakukan drainase luka selama 2-3 hari, pasien boleh bangun setelah 2-3 hari. Aplikasi hebat pada puntung, pemasanga prostesis segera setelah beberapa hari, prostesis permanent dipasang kemudian.

Prinsip fisioterapi pasca bedah meliputi: untuk pencegahan kontraktur dilakukan dengan postur dan mengatur posisi puntung dengan tepat, latihan-latihan yang ssesuai. Untuk mengatasi edema yang yimbul dilakukan latihan-latihan untuk semua kelompok otot darin puntung, bebat puntung, pemakaian tratur dari prostesis. (Jennifer, 1990)

X. PROSTESIS

Prostesis sementara kadang diberikan pada hari pertama pasca bedah sehingga latihan dapat dimulai. Kadang prostesis darurat baru diberikan setelah satu minggu luka menyembuh tanpa penyulit. Khususnya setelah amputasi karena penyakit pembuluh darah, prostesis sementara baru dipasang setelah empat minggu. Keuntungan pemakaian prostesis sementara adalah penderita dibiasakan menggunakan prostesis secara dini.

Prostesis dimaksud untuk mengganti bagian ekstrimitas yang hilanh. Ini berarti efek system musculoskeletal harus diatasi, termasuk efek faal. Tujuan ini sebagian besar dapat dicapai pada ekstrimitas bawah. Untuk faali tangan yang sangat tergantung dari umpan balik sensibilitas kulit maupun persendian jari. Tujuan ini sukar dicapai. Pemasangan prostesis diadakan dngan kontak total, sebagai prostesis terbuka atau dengan ruang tebaran rendah

XI. MASALAH PUNTUNG

Puntung memerlukan perawatan khusus pembebanan tinggi dan kulit sukar menyesuaikan diri untuk faal baru itu. Kulit dirawat dengan mandi setiap hari dan menggunakan kaos kaki yang harus diganti setiap hari. Biasanya kulit puntung menunjukan pigmentasi dan edema. Pada edema lama sering terdapat hiperplasi varikosa dengan hyperkeratosis. Kadang prostesis isap harus diganti dengan prostesis kontak total untuk mengatasi kelainan ini. Dermatitis karena alergi juga sering trjadi,

Sedangkan pada tempat tebaran seringkali ditamukan kista, berupa kista epidemoid atau kista aterem. Polikulitis dan furunkolosis sering ditemukan, umumnya karena kebersihan kulit diabaikan.

Nyeri puntung mungkin berasal dari neuroma ujung syaraf yang terletak terlalu dekat permukaan. Neuroma dapat ditemukan dengan palpasi, sebab menunjukan nyeri tekan local yang khas. Terapinya adalah pembedahan untuk memindahkan ketempat yang lebih dalam dan lebih terlindung dari tekanan. Masalah nyeri fantom kadang sukar diatasi. Setelah amputasi selalu terdapat perasaan bagian ekstrimitas yang hilang masih ada, dan setiap penderita akan mengalaminya. Sebagian penderita merasa terganggu sedangkan sebagian lagi merasakan sebagai nyeri. Pada keluhan nyeri perlu dilakukan pemeriksaan telieti terhadap sumber nyeri yang mungkin berupa prostesis yang tidak cocok sehingga menyebabkan rangsangan. Umumnya nyeri dapat diobati secara kausal jika dermosis ditentukan. Pada nyeri fantom dilakukan nyeri simptomatik