EFUSI PLEURA

Definisi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan cairan atau darah.

Etiologi

Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melebihi absorbsi cairan pleura. Normalnya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura parietalis dan diangkut melalui jaringan limfatik yang terletak dalam pleura parietalis. Cairan juga dapat memasuki rongga pleura dari ruang intersisium paru melalui pleura viseralis atau dari kavum peritoneum melalui lubang kecil yang ada di difragma. Saluran limfe memiliki kapasitas menyerap cairan 20 kali lebih besar daripada cairan yang dihasilkan dalam keadaan normal. Oleh karenanya efusi pleura dapat terbentuk bila ada pembentukan cairan pleura yang berlebihan atau jika terjadi penurunan pengangkutan cairan melalui limfatik.

Patifiologi

Terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui limphe sekitar pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbrntuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.

Proses terjadinya pnemotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru.

Tanda dan Gejala

1.    Sesak napas

2.    Rasa berat pada dada

3.    Keluhan/gejala lain penyakit dasar efusi pleura seperti: bising jantung (pada payah jantung), lemas disertai penurunan BB yang progresif (neoplasma), batuk yang kadang berdarah pada perokok (karsinoma bronkus), tumor di organ lain (metastasis), demam subfebril (pada TB), demam menggigil (pada empiema), ascites (pada sirosis hepatic), ascites dengan tumor di pelvis (pada sindrom Meigh).

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan: fremitus yang menurun, perkusi yang pekak, tanda-tanda pendorongan mediastinum, suara napas yang menghilang pada auskultasi.

Diagnosis

Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik saja, tetapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan tambahan. Seperti:

1.    Sinar tembus dada

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang berasal dari luar atau dalam paru-paru sebdiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara baying cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

Pemeriksaan dengan USG pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura.

CT scan dada, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura karena adanya densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. Hanya saja tidak banyak dilakukan karena biayanya sangat mahal.

2.    Torakosintesis

Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk dignosis maupun terapeutik.

Pelaksanaan sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran pleura sebaiknya jangan melebihi 1.000 samapi 1.500 cc pada setiap kali aspirasi.

1. Efusi pleura transudatif: protein < 3 gram/liter, spesifik gravity < 1,015
2. Efusi pleura eksudatif, memenuhi paling tidak 1 dari criteria berikut:

– protein cairan pleura/protein serum > 0,5

- LDH cairan pleura/LDH serum > 0,6

- LDH cairan pleura > 2/3 LDH serum plasma

3. Kadar glukosa amylase
4. Sitologi cairan pleura
5. Hitung sel jenis
6. Klutur dan pewarnaan

3.    Biopsi pleura

Pemeriksaan histology satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura.

4.    Thorakoskopi

5.    Fungsi pulmonary dari analisa gas darah

6.    Scanning isotop

7.    Bronkoskopi

Penatalaksanaan

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

Efusi sekunder akibat keganasan

Efusi maligna yang terjadi akibat kelainan metastasis merupakan efusi terseing kedua paling sering ditemukan diantara tipe efusi eksudatif. Tiga jenis tumor yang menyebabkan kira-kira 75% dari seluruh efusi pleura maligna adalah karsinoma paru (30%), karsinoma Mammae (25%) dan tumor kelompok limfoma (20%).  Sebagian besar pasien efusi pleura akibat kmalignitas ini mengkin mengeluhkan gejala dipsnea yang kerap kali proporsinya tidak sebanding dengan luas efusi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi.

            Diagnosis dibuat melaui pemeriksaan sitologik cairan pleura. Jika pemeriksaan sitologik awal memberikan hasil negative, diperlukan pemeriksaan sitologik ulang dengan tindakan biopsy pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). Jika diagnosisnya masih belum dapat ditegakkan, torakoskopi mungkin akan menghasilkan diagnosis bilamana pasien menderita keganasan.

Sebagian besar pasien dengan efusi pleura yang ganas harus diterapi secara simptomatis, karena keberadaan efusi menunjukkan penyakit yang diseminasi dan kebanyakan keganasan yang disertai efusi pleura tidak dapat disembuhkan dengan kemoterapi. Jika kehidupan pasien terganggu dengan gejala dipsnea dan dipsnea tersebut dapat dikurangi dengan torakosintesis maka salah satu prosedur berikut harus dikerjakan:

1.    Torakostomi dengan pemasangan selang yang disertai pemberian preparat yang menyebabkan sclerosis seperti bleomisin, 60 IU, atau minosiklin, 5 hingga 10 mg/kg BB

2.    Torakoskopi yang disertai abrasi pleura atau penghembusan bedak talk

3.    Pemasangan pintas pleuroperitoneal