KEHAMILAN KEMBAR

A.    PENGERTIAN

 Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 : 265).

 Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2001 : 311).

 Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar, 1990).

 Kembar siam adalah keadaan anak kembar dimana tubuh keduanya bersatu yang terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.

 Kehamilan ganda adalah suatu keadaan kehamilan dengan jumlah janin dua atau lebih.(Taber, 1994 : 282).

 Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana terdapat dua atau lebih janin dalam satu uterus pada waktu kehamilan tersebut (sewaktu hamil). (Wikipedia Indonesia, 2003).

B.     KLASIFIKASI

Jenis kehamilan kembar menurut Manuaba dan Mochtar (1990) meliputi:

1.      Kehamilan kembar monozigote (identik).

Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Kehamilan kembar monozigote dapat terjadi karena:

a.       Satu ovum dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula.

b.      Hambatan pada tingkat segmentasi.

c.       Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum primitive strike (4 – 5 minggu kehamilan).

Hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:

-        Jenis kelamin sama.

-        Biasanya kembar identik.

-        Mempunyai gen yang sama.

-        Pada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion.

Pada hamil kembar monozigote dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam.

2.      Kehamilan kembar dizigote

Merupakan kehamilan kembar 2 ovum, heterolog, glovuler dan fraternal.

Kedua telur dapat berasal dari:

a.       1 ovarium dari 2 flikel de graff.

b.      1 ovarium dari 1 folikel de graff.

c.       1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Ciri kehamilan kembar dizigote yaitu:

§  Jenis kelamin dapat sama atau berbeda.

§  Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.

Pada kehamilan kembar digizote:

§  Dapat terjadi satu janin meninggak dan yang lain tumbuh sampai cukup bulan.

§  Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

Perbedaan kehamilan kembar monozigote dan dizigote

Perbedaan	Kembar Monozigote	Kembar Dizigote
Plasenta Khorion Amnion Tali pusat Sekat kedua kantong Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, kuping, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan Golongan darah	1 (70 %) 2 (30 %) 1 (70 %) 2 (30 %) 1 (70 %) 2 (30 %) 2 bersekutu 2 lapis Sama Sama Sama Sama Sama Bisa sama, bisa satu kidal, uang lain kanan Sama	2 (100 %) 2 (100 %) 2 (100 %) 2 terpisah 4 lapis Sama / tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda Bisa sama, bisa duanya kanan Sama / tidak

3. Conjoined twins, suporfokundasi dan suporfotasi

q  Conjoined twins atau kembar siam

ialah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.

Misalnya:

- torakopagus (dada dengan dada)

- dominopagus (perlengketan kedua abdomen)

- kraniopagus (kedua kepala)

q  Suporfokundasi

ialah perbuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovum yang sama pada dua kali  

koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

q  Suporfetasi

Adalah kehamilan kedua yang terjadi pada beberapa minggu atau setelah kehamilan pertama.

Letak Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi; yang paling sering dijumpai adalah:

1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala; (44-47%);

2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%);

3.      Keduanya presentasi bokong (8-10%);

4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%);

5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%);

6.      Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%);

7.      Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci mengunci” (interlocking).

C.    ETIOLOGI

Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor berikut menurut Mariono ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya kehamilan ganda:

1.      Ras/bangsa

Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang berkulit putih.

2.      Usia

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda akan menurun lagi.

3.      Hereditas/keturunan

Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal.

4.      Obat-obatan

Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar.

5.      Prosedur fertilisasi in vitro

Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. Jika semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. Di atas usia kehamilan 30 minggu, berat badan masing-masing janin ini umumnya lebih ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama. Perbedaan berat saat persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram. Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di plasenta mengalami penurunan.

D.    PROSES TERJADINYA KEHAMILAN GANDA

Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya yaitu pada saat pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma. Kemudian terbentuk zigote. Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan seterusnya yang disebut fase morula, blastula, gastula, dan neurula.

Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka setiap embrio akan memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik.

Bila pada fase primitif terjadi gangguan,  atau terdapat kegagalan pembelahan, maka biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau dempetnya bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah yang menyebabkan proses pemisahan dua jabang bayi tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.

Pada kembar fraternal atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada proses pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.

E.     PATHWAY KEPERAWATAN

1 sel Sperma membuahi 1 ovum (1 zigot)

F.     GAMBARAN KLINIK

Pada kehamilan ganda dengan distensi uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan janin lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan yang dapat menggangu pertumbuhan janin dalam rahim. Frekuensi terjadinya hidramnion pada hamil ganda sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemik uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre eklampsia dan eklampsia.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim yang berlebihan, perjalanan persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena ketegangan otot rahim yang melampaui batas setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri, menimbulkan perdarahan, retensio plasenta dan plasenta rest.

Dengan janin yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak napas, sering ingin kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam perawatan antenatal pada kehamilan kembar dapat di tingkatkan.

(Manuaba, 1994)

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut :

1.      Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan kembar / ganda.

2.      Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi  pada 25 – 30 % kasus.

3.      Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan.

4.      Malformasi janin.

5.      Prolaps tali pusat.

6.      Hidramnion.

7.      Anemia defisiensi besi pada bumil.

8.      Pre eklampsia atau eklampsia.

9.      Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.

10.  Perdarahan post partum.

11.  Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal.

Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal – hal berikut :

1.      Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian – bsgisn janin kembar dengan kembarannya sehingga mencegah penurunan janin.

2.      Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam permukaan kembarannya, sehingga memungkinkan penurunan keduanya secara bersamaan.

3.      Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul – betul bersamaan dari kutub presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan mencegah desensus lebih lanjut keduanya.

4.      Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong dan kembar kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama menjalani desensus, dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua diatas pintu atas panggul, dan mencegah kemajuan selanjutnya.

5.      Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50 %, mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul.

(Taber, 1994)

H.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Ultrasonografi memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan janin dan identifikasi presentasi janin.

2.      Foto abdimen dapat membantu bila USG tidak tersedia.

3.      Pemantauan frekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin

I.       PENATALAKSANAAN

1.      Penanganan dalam Kehamilan

1)      Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).

2)      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus prematurus.

3)      Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4)      Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.

5)      Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

6)      Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.

7)      Anjurkan rawat inap bila:

-          ada kelainan obstetri,

-          ada his/pembukaan serviks,

-          adanya hipertensi,

-          pertumbuhan salah satu janin terganggu,

-          kondisi sosial yang tidak baik,

-          profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,

-          pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).

2.      Penanganan dalam Persalinan

1)      Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotimi mediolateralis.

2)      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan lain-lain.

3)      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti biasa.

4)      Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya dipasang infus profilaksis.

5)      Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik;

a)      Pada letak lintang coba versi luar dahulu.

b)      Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;

c)      Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps.

d)     Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.

6)      Indikasi sectio caesarea hanya pada:

a)      Janin I letak lintang;

b)      Terjadi prolaps talipusat;

c)      Plasenta previa;

d)     Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan anak II letak kepala.

J.      PROGNOSIS

Mochtar (1998 : 265) menyatakan bahwa prognosis gemelli pada ibu dan janin adalah :

1. Pada ibu prognosis jelek dibandingkan kehamilan tunggal karena sering terjadi taksania gravidarum, hidramnion anemia, pertolongan obstetric operatif dan perdarahan post partum.
2. Pada janin menyebabkan angka kematian peri natal tinggi karena prmature, prolapsus tali pusat, solutio plasenta, tindakan obstetric karena kelainan letak janin.