PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien
mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien
mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan
mulai dirasakan.
- Bagaimana pola
aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya
pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan
istirahat
Menunjukkan adanya
gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi
karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya,
tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK
frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena
malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah
luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan
bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d
Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit
b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
a. Sensasi normal
b. Elastisitas normal
c. Warna
d. Tekstur
e. Jaringan bebas lesi
f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi,
kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan
kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera
fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
a. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria
Hasil:
1. Laporkan frekuensi nyeri
2. Kaji frekuensi nyeri
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri
5. Kegelisahan
6. Perubahan TTV
b. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria
Hasil:
2. Mengenal faktor penyebab
3. Gunakan tindakan pencegahan
4. Gunakan tindakan non analgetik
5. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
1)
Kaji
secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas,
dan faktor penyebab.
2)
Observasi
isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3)
Berikan
analgetik dengan tepat.
4)
Berikan
informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
5)
Ajarkan
teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko
infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan infeksitidak
terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
2. Mampu memonitor faktor resiko dari
lingkungan
3. Membuat strategi untuk mengendalikan
resiko infeksi
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi
resiko
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
1)
Deskripsikan
proses penyakit dengan tepat
2)
Sediakan
informasi tentang kondisi pasien
3)
Diskusikan
perawatan yang akan dilakukan
4)
Gambaran
tanda dan gejala penyakit
5)
Instruksikan
pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan
gejala yang dirasakan.
EVALUASI
Kriteria Hasil:
1. Sensasi normal 3
2. Elastisitas normal 3
3. Warna 3
4. Tekstur 3
5. Jaringan bebas lesi 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2
7. Kulit utuh 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri
3
2. Kaji frekuensi nyeri 3
3. Lamanya nyeri berlangsung 3
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3
5. Kegelisahan 3
6. Perubahan TTV
3
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab 3
2. Gunakan tindakan pencegahan 3
3. Gunakan tindakan non analgetik 3
4. Gunakan analgetik yang tepat 3
1. Pengetahuan tentang adanya resiko
infeksi 3
2. Mampu memonitor faktor resiko dari
lingkungan 3
3. Membuat strategi untuk mengendalikan
resiko infeksi 3
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi
resiko 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang
sesuai 3
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN
DEKUBITUS DI RUANG ASOKA
RSUD
MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :
l
Hari/tanggal
: Selasa, 28 Oktober 2008
l
Waktu : 21.00 WIB
l
Petugas :
Novianti S.M
- IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SD
Suku : jawa
Alamat : Bancar
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 21 Oktober
2008
- IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjar
Hubungan dg pasien : Anak kandung
pasien
- RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
- Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan
terasa panas pada punggung bagian bawah.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien
dirawat di ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di
ruang Asoka pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung
bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada
luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan
dan menular
GENOGRAM
Keterangan
LAKI-LAKI Tinggal Serumah
Garis keturunan
PEREMPUAN meninggal 
PASIEN - POLA
KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
- POLA
PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
DO : pasien dirawat di RS.
- POLA NUTRISI DAN METABOLISME
DS : Keluarga mengatakan sulit
menelan makanan dan susah minum.
DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok
makan/gari, minum menggunakan pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .
- POLA ELIMINASI
DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB,
BAK lancar.
DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.
- POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.
DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh
keluarga.
|
Aktivitas
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
|
|
|
|
|
|
- POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
DS : Pasien mengatakan pasein dapat
tidur.
DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.
- POLA PERSEPSI KOGNITIF
DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.
DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.
- POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih
seperti semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi
- POLA HUBUNGAN DAN PERAN
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.
DO : Keluarga tampak
menunggui pasien.
- POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
DS : pasien mengatakan sudah
menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.
DO : Pasien berjenis
kelamin laki-laki.
- POLA
KOPING STRESS DAN ADAPTASI
DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu
dibicarakan dengan keluarga.
DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan
anak-anaknya.
- POLA NILAI DAN KEYAKINAN
DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan
selalu menjalankan shalat 5 waktu serta yakin anaknya akan sembuh.
DO : Pasien terlihat berdoa untuk
kesembuhannya..
- PEMERIKSAAN FISIK
- PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda
Vital :
TD : 130/90 mmHg R :
24x/mnt
N : 84x/mnt S
: 37ºC
- PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
n
KEPALA
Bentuk :
mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak
anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman
baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak
ada caries.
n LEHER :
terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
n
DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler
S1>S2
n ABDOMEN
: bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
n PUNGGUNG
: bentuk simetri, ada luka dekubitus
n GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang
kateter
n
KULIT :
turgor lembab.
n
EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan
kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak
terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10
Oktober 2008
Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
Kekeruhan keruh jernih
Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
Leukosit banyak -
Eritrosit 6-8 < 6/LPB
Sel epire 3-4 <3/LPB
Terapi :
-
Infus
D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
-
Oksigen
4 liter/mnt.
-
Dexametason
3x1 ampul.
-
Diazepam
10 mg iv (jika kejang).
-
Cefotaxime
3x1000 mg
-
Metronidazol
2x1
ANALISA DATA
|
DX
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
I
|
DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa
panas dan bagian pantat juga terasa sakit jika tidur dalam posisi terlentang.
DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.
-
Adanya
kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis.
-
Ada
luka dekubitus
|
Immobilisasi fisik
|
Kerusakan integritas kulit
|
|
|
DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada punggung
bagian bawah.
DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka
tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
|
Agen
cedera fisik
|
Nyeri
akut
|
|
|
DS : -
DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang.
Terdapat luka post
kecelakaan di kaki kanan.
Terpasang infus dan DC.
|
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit
tidak utuh, truma jaringan)
|
Resiko infeksi
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d
Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit
b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
h. Sensasi normal
i.
Elastisitas
normal
j.
Warna
k. Tekstur
l.
Jaringan
bebas lesi
m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
n. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi,
kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan
kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera
fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
c. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria
Hasil:
7. Laporkan frekuensi nyeri
8. Kaji frekuensi nyeri
9. Lamanya nyeri berlangsung
10. Ekspresi wajah terhadap nyeri
11. Kegelisahan
12. Perubahan TTV
d. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria
Hasil:
6. Mengenal faktor penyebab
7. Gunakan tindakan pencegahan
8. Gunakan tindakan non analgetik
9. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
6)
Kaji
secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas,
dan faktor penyebab.
7)
Observasi
isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
8)
Berikan
analgetik dengan tepat.
9)
Berikan
informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.
10)
Ajarkan
teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko
infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan infeksitidak
terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
7. Mampu memonitor faktor resiko dari
lingkungan
8. Membuat strategi untuk mengendalikan
resiko infeksi
9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi
resiko
10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
6)
Deskripsikan
proses penyakit dengan tepat
7)
Sediakan
informasi tentang kondisi pasien
8)
Diskusikan
perawatan yang akan dilakukan
9)
Gambaran
tanda dan gejala penyakit
10)
Instruksikan
pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan
gejala yang dirasakan.
IMPLEMENTASI
|
Tanggal/jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
pasien
|
paraf
|
|
28-10-08
21.00
21.30
22.00
22.30
22.45
23.50
29-10-08
05.00
05.30
06.00
21.00
21.30
22.00
22.30
22.45
05.00
05.20
05.30
06.00
|
|
·
Menganjurkan
keluaga untuk mengolesi minyak pada daerah punggung bila pasien merasa gatal
dan panas.
·
Mencuci
tangan, memakai sarung tangan dan
menyiapkan injeksi
·
Memberikan
injeksi cefotaxime 1000 mg
·
Memotivasi
untuk istirahat
·
Memotivasi
untuk memandikan pasien dengan air hangat.
·
Menganjurkan
miring kanan dan kiri tiap 2 jam
·
Mengukur
TTV
·
Menganjurkan
keluarga untuk mengolesi minyak pada daerah punggung bila pasien merasa gatal
dan panas.
·
Mencuci
tangan, memakai sarung tangan dan
menyiapkan injeksi
·
Memberikan
injeksi cefotaxime 1000 mg
·
Memotivasi
untuk istirahat
·
Memotivasi
untuk memandikan pasien dengan air hangat.
·
Menganjurkan
untuk menghindari kerutan pada tempat tidur.
·
Mengobservasi
aktivitas pasien.
·
Mengukur
TTV
|
Pasien.mengatakan nyeri pada daerah punggung dan
terasa gatal.
Kulit
kemerahan.
Skala nyeri 6
dan pasien mengerti tehnik relaksasi.
Pasien kooperatif
Keluarga
pasien mengolesi dengan minyak kayu putih.
Injeksi
cefotaxime 1000 mg masuk.
Pasien
istirahat.
Pasien diseka dengan air hangat.
Keluarga membantu miring kanan dan kiri.
TD = 100/70 mmHg
N =
80x/menit
S =
36,7ºC
R = 20x/menit
Pasien.mengatakan nyeri pada daerah punggung dan
terasa gatal.
Kulit kemerahan
Skala nyeri 4
Keluarga pasien mengerti
Injeksi
cefotaxime 1000 mg masuk
Pasien
istirahat
Pasien diseka dengan air hangat.
Tempat tidur rapi tidak ada kerutan.
Pasien dapat miring kanan dan kiri.
TD = 110/80 mmHg
N =
80x/menit
S = 36 ºC
R =
20x/menit
|
|
EVALUASI
Kriteria Hasil: 28-10-08 29-10-08
1. Sensasi normal 3 4
2. Elastisitas normal 3 4
3. Warna 3 4
4. Tekstur 3 3
5. Jaringan bebas lesi 3 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 2
7. Kulit utuh 3 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri
3 4
2. Kaji frekuensi nyeri 3 4
3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 4
5. Kegelisahan
3 3
6. Perubahan TTV
3
4
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab
3
4
2. Gunakan tindakan pencegahan 3 4
3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4
4. Gunakan analgetik yang tepat 3 4
1. Pengetahuan tentang adanya resiko
infeksi 3 4
2. Mampu memonitor faktor resiko dari
lingkungan 3 4
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko
infeksi 3 4
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi
resiko 3 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang
sesuai 3 4
Tidak ada komentar:
Posting Komentar