ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN “Tn M” DENGAN DM
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kali Watubumi RT01/RWI Butuh, Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Tgl masuk RS : 3 November 2004
Tgl pengkajian : 8 November 2004
Sumber informasi : Status, klien, keluarga, perawat ruangan
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Os mengeluh lemas dan tidak kuat beraktivitas
2. Riwayat penyakit sekarang
Os penderita DM2NO/Non Obese, ulkus pedis digiti III sinistra, CKD stage V ec.susp ND, susp ISK, neuropati diabetik, mondok dari UPD tanggal 30 Oktober 2004 (Sabtu) mondok selama 14 hari. Setelah pulang mondok os mengeluh lemas menetap, makan/minum sedikit dan tidak kuat beraktivitas sehari-hari.
HMRS keluhan menetap, os rencana kontrol tetapi karena bertambah lemas maka os periksa ke UGD. Selama di rumah os menjalani terapi insulin 3x16 U, metronidazol 3x500mg, ketokonazole 1x200mg, aspilet 2x80mg, furosemid 1-0-0, radin 2xI, aproval 300mg 1-0-0, tensivask 10mg 0-0-1.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita DM sudah sejak 14 tahun yang lalu, kontrol diit ketat, kontrol rutin ke RS di Purworejo, terapi obat oral.
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS
DM2NO post amputasi ganggren digiti V pedis dekstra, CKD stage V e.c susp ND, neuropati diabetik, anemia mikrositik hipokromik, HT stg I.
5. Pemeriksaan penunjang
· Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
· Laboratorium urine
· Pemeriksaan Mikrobiologi : darah, pus, urine midstream
· Analisa Gas Darah
· EKG
· Rontgent thoraks
6. Tindakan yang telah dilakukan
· Terapi pemasangan DC
· Pemasangan infus NaCl 0,9% lini
· Diit RPRGRK 1700 kal
· RI 3x16 Unit (sesuaikan dengan GDR)
· Metronidazole 3x500mg
· Radin 2x1 tab
· CaCo3 3x1
· Asam folat 3x1
· Aspilet 2x80gr
· Aprovel 1x300gr
· Tensivask 1x10mg
III. Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien menyatakan sudah familiar dengan penyakitnya karena sudah sejak 14 tahun yang lali klien menderita DM. Keluarga mengatakan klien patuh terhadap program terapi, misalnya diit ketat, kontrol rutin, dan mengkonsumsi obat oral.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : RPRGRK
Intake makanan : klien selalu berusaha menghabiskan diit dari RS, terlebih apabila klien menjalani terapi insulin, seringkali makanan dari RS habis kadang hanya tersisa 1 atau 2 sendok makan saja
Intake minuman : klien berusaha minum banyak, minum air putih kira-kira 1 liter/hari (5 gelas), karena klien dianjurkan minum banyak untuk membantu kerja ginjalnya.
3. Pola eliminasi
· Buang air besar
Klien dapat BAB rutin 2-3 hari sekali, proses BAB lancar, konsistensi feces lunak, warna kuning dan bau khas
· Buang air kecil
Sejak MRS klien dipasang DC, produksi urin (+), warna kuning, jumlah urin sekitar 2000cc/24 jam
4. Pola aktivitas dan latihan
| Kemampuan Perawatan Diri | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Makan/minum | | | | | x |
| Mandi | | | | | x |
| Toileting | | | | | x |
| Berpakaian | | | | | x |
| Mobilitas di TT | | x | | | |
| Berpindah | | | | | x |
| Ambulasi/ROM | | x | | | |
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi : ventilasi spontan, sesak nafas (-), klien mengeluh lemas.
5. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan istirahat tidur tidak masalah, klien dapat tidur seperti biasanya (5-7 jam/hari), klien dapat tidur siang dan sewaktu-waktu
6. Pola perceptual
Klien masih dapat melihat dengan jelas, masih dapat mendengar dengan jelas, masih dapat membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam, kedua tangan masih dapat membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul, kedua kaki mengalami penurunan sensasi raba. Kaki kiri tidak terasa saat disentuh mulai dari ujung jari sampai lutut, kaki kanan tidak terasa saat di raba mulai dari ujung kaki sampai betis.
7. Pola persepsi diri
Klien nampak tabah dan pasrah, klien menyatakan sudah lama menderita DM (14 tahun) dan keadaannya sekarang mulai memburuk karena sudah tua
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien menikah dengan anak, istri sudah mneinggal dunia tahun yang lalu
9. Pola peran dan hubungan
Komunikasi secara langsung, komunikasi klien nampak baik, tidak emosional. Hubungan dengan keluarga nampak sangat dekat, terlihat dengan anak-anak yang bergiliran menunggui dan merawat klien di RS.
10. Pola manajemen koping stress
Stress terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa, duduk pun tidak mampu
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien menyatakan beragama Islam, sebelum terbaring di RS klien menjalankan sholet, namun setelah tubuhnya lemas klien tidak lagi menjalankan sholat.
IV. Pemeriksaan Fisik
(Cephalokaudal)
1. Keluhan utama yang dirasakan saat ini :
Tubuh terasa lemah
2. Vital sign
· BP : 160/90 mmHg
· Pulse : 98 x/mnt
· RR : 24 x/mnt
· T : 37,7 C
3. BB/TB : 53 kg/ 159 cm (1 bln yll)
4. Kepala
· Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), sekret (-), penglihatan jelas
· Telinga : nyeri (-), sekret (-), masih dapat mendengar suara dengan jelas
· Mulut : bibir kering pecah-pecah, gusi anemis, karies (+)
5. Leher : Peningkatan JVP (-)
6. Thorak :
· Jantung : S1-2 murni, bising (-)
· Paru : sonor, vesikuler, RBK +/+, kusmaul (-)
7. Abdomen : supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+), H/L tidak teraba
8. Inguinal : tidak ada benjolan
9. Ekstremitas :
· Tangan : tangan kanan dbn, tangan kiri : jempol kiri menebal, bengkak, terdapat benjolan di bawahnya
· Kaki :
| Tungkai dan kaki | Kiri | Kanan |
| Luka Otot Sendi Gerakan Kekuatan Suhu raba Udem Lain-lain | (+) ulkus mengering sulit dinilai udem (+), nyeri (-) intoleransi 3 dingin (+) parestesi di dorsum pedis dan lesi preulkus dan ada ulkus yang mengering | (+) ulkus mengering sulit dinilai udem (+), nyeri (-) intolerasnsi 3 dingin (+) ada lesi preulkus dan ulkus mengering |
V. Program Terapi
· Pemasangan infus NaCl 0,9% lini
· Diit RPRGRK 1700 kal
· RI sesuai GDR
· Inj Fosmicyn 2 gr/48 jam
· Inj Ceftazidin 1 gr/24 jam
· Furosemid 1-0-0
· CaCo3 3x1
· Asam folat 3x1
· Aspilet 2x80gr
· Aprovel 1x300gr
· Tensivask 0-0-1
· Ranitidin 2x1 tab
· Sistenol k/p
· Flukonazole 1x50 mg
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
AGD (3 Nov 2004) :
● PH : 7,4
● PCO2 : 19,3 mmHg (menurun)
● PO2 : 107,8 mmHg (meningkat)
● HCO3 : 11,5 mmol/l (menurun)
Urine : (4 Nov 2004)
· Warna : kuning jernih
· PH : 6,5
· BJ : 1,015
· Protein : +3
· Glukosa: +1
Darah (6 Nov 2004) :
· WBC : 11,29. 103/mm3 (meningkat)
· HGB : 8,6 g/dL (menurun)
· HCT : 24,7 % (menurun)
· MCV : 66,8 fL (menurun)
· MCH : 23,2 pg (menurun)
· MCHC : 34,8 g/dL
(7 Nov 2004)
· GDR : 283 mg/dL (meningkat)
· SGOT : 28,8 (meningkat)
· SGPT : 17,7
· BUN : 61,5 mg/dL (meningkat)
· Creat : 5,56 mg/dL (meningkat)
· TP : 4,69 g/dL (menurun)
· Alb : 1,73 g/dL (menurun)
· Osm : 271,5 mOs/kg (menurun)
· Na : 116 mmol/L (menurun)
· K : 2,19 mmol/L (menurun)
Rontgent thorak AP (30 September 2004) :Cardiomegali (+), Paru dbn
EKG (4 Nov 2004) : LVH konstrik dengan hipokinetik di anteroseptal, fungsi sistolik normal, fungsi diastolik menurun
Kesan : HHD, IHD
Mikrobiologi :
1. Darah : jenis kuman : Stapilococcus aureus
2. Pus : jenis jamur : Candida albicans
3. Urine midstream : jenis jamur : Candida albicans (angka kuman 107 cfu/ml)
ANALISA DATA
| NO | DATA | PROBLEM | ETIOLOGI |
| 1 | DS : · Klien menyatakan tubuhnya lemas, tidak kuat duduk, untuk menaikkan badan ke atas kaki klien tidak mampu mendorong DO : · KU lemah · Miring kanan/kiri dibantu · Kekuatan otot tangan 4/4, kaki 4/4 · VS :Nadi 82x/mnt lemah, TD 130/90 mmHg | Intoleransi aktivitas | Kelemahan menyeluruh |
| 2 | DS : · Keluarga mengatakan warna hitam di ke2 kaki adalah bekas ulkus yang sembuh dalam waktu 1 bulan · Keluarga melaporkan klien post amputasi digiti V pedis Dekstra 10 th yll DO : · Ulkus DM grade I pedis sinistra · Permukaan kulit punggung ke2 kaki kering, lesi post ulkus, hitam, tebal, mengelupas · Kulit kaki, tangan, punggung dan perut kering, kehitaman dan mengelupas | Kerusakan integritas kulit | Perubahan sirkulasi, Perubahan sensasi |
| 3 | DS : · Keluarga menyatakan bahwa 1 minggu yll tubuh klien belum bengkak-bengkak · Keluarga melaporkan BAK klien banyak (2-3 liter/hr) · Klien mengatakan minum air putih 1 liter/hr sesuai anjuran dokter DO : · BB 53 kg (1 bln yll) · Edema (+) pada tangan dan kaki · Infus NaCl lini · HB : 8,6 g/dL (menurun) · HMT : 22,6 % (menurun) · BJ urine : 1,015 (rendah) | Volume cairan berlebih | Mekanisme pengaturan melemah |
| 4 | DS : · Keluarga mengatakan semua kebutuhan sehari-hari klien (makan/minum, toileting, berpakaian, dll) dipenuhi oleh keluarga DO : · KU lemah · Klien BAK dibantu dengan alat (DC) · Klien BAB di atas TT, dilayani oleh keluarga · Klien makan/minum disuapi · Klien tidak mampu merawat dirinya sendiri · VS : Nadi 82 x/mnt lemah | Defisit perawatan diri | Kelemahan |
| 5 | DS : - DO : · Ulkus DM grade I pedis sinistra · Ulkus mengering, pus (-) · Angka leukosit meningkat : 11,29.103/mm3 | Resiko infeksi | - |
| 6 | DS : ● Keluarga mengatakan klien BAK banyak (2-3 L/hr), minum banyak (1-2 L/hr) ● Klien melaporkan tangan dan kaki sering tidak terasa, rasa tebal-tebal DO : · Penurunan sensasi raba ekstremitas bawah (distal sampai patela) · Kulit kaki dan tangan teraba keras dan tebal · GDR terakhir : 283 mg/dl (7 Nov 2004) · DM sudah 14 tahun, terkontrol | PK : Hiperglikemia PK : Neuropati Diabetik (perifer) | - |
| 7 | DS : - DO : ● KU lemah ● Nadi 82 x/mnt lemah ● Poliuri ● Penurunan Na serum (Na : 116 mmol/L) ● Penurunan K serum (K : 2,19 mmol/L) | PK : Hiponatremia PK : Hipokalemia | - |
| 8 | DS : - DO : ● PH urine rendah (5,5) ● PaCo2 rendah ( 19,3 mmHg) ● HCO3 rendah (11,5 mmol/L) | PK : Asidosis Metabolik | - |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Volume cairan berlebih
2. Intoleransi aktivitas
3. Kerusakan integritas kulit
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko infeksi
6. PK : Hiperglikemia
7. PK : Neuropati Diabetik (perifer)
8. PK : Hiponatremia
9. PK : Hipokalemia
10. PK : Asidosis Metabolik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar