MASALAH DAN PENYAKIT YANG SERING DIHADAPI OLEH LANJUT USIA

MASALAH DAN PENYAKIT YANG SERING DIHADAPI
 OLEH LANJUT USIA
(moch. wahyu nc)

A. MASALAH FISIK SEHARI-HARI YANG SERING DITEMUKAN PADA LANJUT USIA

Ø  Mudah Jatuh
Jika anda mengamati orang lanjut usia, anda akan menemukan beberapa hal yang menarik yang pasti berbeda dari kebanyakan orang dewasa lainnya.
Memang tidak dapat dibantah, bila seseorang bertambah tua, kemampuan fisik dan mental hidupnya akan perlahan-lahan tetapi pasti menurun. Akibatnya aktivitas hidupnya akan ikut terpengaruh, yang pada akhirnya akan dapat mengurangi kesigapan seseorang.
Secara umum menjadi tua atau menua (ageing process), ditandai oleh kemunduran-kemunduran biologis yang terlihat sebagai gejala-gejala kemunduran fisik, antara lain :
1.    Kulit mulai mengendur dan wajah mulai timbul keriput serta garis-garis yang menetap.
2.    Rambut kepala mulai memutih atau beruban.

3.    Gigi mulai lepas (ompong)
4.    Penglihatan dan pendengaran berkurang.
5.    Mudah lelah dan mudah jatuh.
6.    Gerakan menjadi lamban dan kurang lincah.
Disamping itu, kemunduran kemampuan kognetif sebagai berikut :
1.    Suka lupa, ingatan tidak berfungsi baik.
2.    Ingatan terhadap hal-hal di masa muda lebih baik dari pada hal-hal yang baru saja terjadi.
3.    Sering adanya disorientasi terhadap waktu, tempat, dan personal.
4.    Sulit menerima ide-ide baru.
Jatuh seringkali dialami oleh para usia lanjut dan penyebabnya bisa multifaktor. Banyak faktor yang berperan di dalamnya, baik faktor intrinsik (dari dalam lanjut usia), misalnya : gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekauan sendi, dan sinkope-dizzines, maupun faktor ekstrinsik, misalnya lantai yang licin dan tidak rata, tersandung oleh benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya yang kurang terang dan sebagainya.
Ø  Apakah Jatuh itu sebenarnya ?
Menurut Reuben, 1996 (dalam buku ajar Geriatri, Prof.Dr Boedhi, 1999), mengatakan bahwa Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian, yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka. Dalam penelitian (Kane etal, 1994) di Amerika Serikat, Lanjut usia yang mengalami patah tulang pangkal paha (fractura columna femoris) dan 5 % akan mengalami perlukaan jaringan lunak. Perlukaan jaringan lunak yang sering, yaitu subdural haematoma, memar, dan keseleo otot. Dinyatakan pula 5% lanjut usia yang jatuh akan mengalami patah tulang iga (sterm), humerus (tulang lengan), dan pelvis.
Untuk lebih dapat memahami faktor resiko jatuh harus dimengerti betul bahwa stabilitas badan itu ditentukan atau dibentuk oleh :
1.    Sistem Sensorik
Pada sistem ini yang berperan di dalamnya adalah penglihatan (visus) dan pendengaran. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Begitu pula semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran.

2.    Sistem Saraf Pusat (SSP)
Penyakit SSP seperti stroke dan parkinson hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh lanjut usia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP, sehingga berespon tidak baik terhadap infut sensorik (menurut Tinneti, 1992)
3.    Kognetif
Pada beberapa penelitian, dimentia diasosiasikan dengan meningkatnya resiko jatuh.
4.    Muskuloskeletal
Faktor ini betul-betul berperan besar terjadinya jatuh terhadap lanjut usia (faktor murni milik lanjut usia).
Gangguan muskuloskletal menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis, misalnya :
a.    Kekakuan jaringan penghubung.
b.    Berkurangnya massa otot.
c.    Perlambatan konduksi saraf.
d.    Penurunan visus/lapang pandang.
Hal-hal tersebut di menyebabkan :
1.    Penurunan range of motion (ROM) sendi
2.    Penurunan kekuatan otot, terutama ekstremitas.
3.    Perpanjangan waktu reaksi.
4.    Goyangan badan.
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambatan bergerak, langkah yang pendek-oendek, penurunan irama, kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan cendrung gampang goyah,susah/terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan, seperti terpeleset, tersandung, kejadian tiba-tiba sehingga mudah jatuh.
Secara singkat faktor risiko jatuh pada lanjut usia ini dapat digolongkan dalam dua golongan, antara lain :
1.    Faktor intrinsik (faktor dari dalam tubuh lanjut usia sendiri)
2.    Faktor ekstrinsik (faktor dari luar atau lingkungan)
Ø  Apa Penyebab Jatuh pada Lanjut Usia ?
Penyebab jatuh pada lanjut usia adalah sebagai berikut :
Lihat skema di bawah ini (dikutip dari buku Ajar Geriatri Prof.Dr.Boedhi Darmojo, 1999).


      Faktor Intrinsik
                           Faktor Ekstrinsik

Lingkungan yang tidak mendukung

Alat-lat bantu berjalan

Obat - obatan yang diminum

Penurunan visus dan pendengaran

Perubahan neuromuskuler, gaya berjalan, dan refleks postural karena proses


Kondisi fisik dan neuropsikiatrik




















1.  Faktor Intrinsik, antara lain :
a.    Gangguan jantung dan sirkulasi darah.
b.    Gangguan sistem anggota gerak, misalnya kelemahan otot ekstremitas bawah dan kekakuan sendi.
c.    Gangguan sistem susunan saraf, misalnya neuropati perifer.
d.    Gangguan penglihatan.
e.    Gangguan psikologis.
f.     Infeksi telinga.
g.    Gangguan adaptasi gelap.
h.    Pengaruh obat-obatan yang dipakai; misalnya diazepan, anti depresi, dan anti hipertensi.
i.      Vertigo.
j.      Artritis lutut.
k.    Sinkope dan pusing.
l.      Penyakit-penyakit sistemik.
2.  Faktor Ekstrinsik, antara lain :
a.    Cahaya ruangan yang kurang terang.
b.    Lantai yang licin.
c.    Tersandung benda-benda.
d.    Alas kaki kurang pas.
e.    Tali sepatu.
f.     Kursi roda yang tak terkunci.
g.    Turun tangga.
Selain itu faktor-faktor yang sukar diketahui, misalnya pengaruh makanan. Biasanya penyebab jatuh pada lanjut usia itu merupakan gabungan dari beberapa faktor/multifaktor. Jatuh pada lanjut usia biasanya menimbulkan komplikasi-komplikasi.
Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi antara lain :
1.    Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena.
2.    Patah tulang.
3.    Hematoma.
4.    Disabilitas/kecatatan.
5.    Meninggal.
Oleh karena itu lanjut usia harus dicegah agar tidak jatuh dengan cara mengidentifikasi faktor resiko, menilai, dan mengawasi keseimbangan dan gaya berjalan, mengatur serta mengatasi faktor situasional. Pada prinsipnya mencegah terjadinya jatuh pada lanjut usia sangat penting dan lebih utama dari pada mengobati akibatnya.

Ø  Mudah Lelah
Disebabkan oleh :
1.    Faktor psikologis (perasaan bosan, keletihan, atau perasaan depresi).
2.    Gangguan organis, misalnya :
Anemia, kekurangan vitamin, perubahan pada tulang (osteomalasia), gangguan pencernaan, kelaianan metabolisme (diabetes melitus, hipetiroid), gangguan ginjal dengan uremia/gangguan faal hati dan gangguan sistem peredaran darah dan jantung.
3.    Pengaruh obat-obatan, misalnya.
Obat penenang, obat jantung dan obat yang melelahkan daya kerja otot.
Ø  Kekacauan Mental Akut
Disebabkan oleh :
1.    Keracunan
2.    Penyakit infeksi dengan demam tinggi
3.    Alkohol
4.    Penyakit metabolisme
5.    Dehidrasi atau kekurangan cairan
6.    Gangguan fungsi otak
7.    Gangguan fungsi hati
8.    Radang selaput otak (meningitis)
Ø  Nyeri Dada
Disebabkan oleh :
1.    Penyakit jantung koroner yang dapat menyebabkan iskemia jantung (berkurangnya aliran darah ke jantung)
2.    Aneurisme aorta
3.    Radang selaput jantung (perikarditis)
4.    Gangguan pada sistem alat pernafasan, misalnya pleuropneumonia/emboli paru-paru dan gangguan pada saluran alat pencernaan bagian atas
Ø  Sesak nafas pada waktu melakukan kerja fisik.
1.    Disebabkan oleh :
2.    Kelemahan jantung
3.    Gangguan sistem saluran nafas
4.    Karena berat badan berlebihan (overweight)
5.    Anemia
Ø  Berdebar-debar (Palpitasi)
Disebabkan oleh :
1.    Gangguan irama jantung
2.    Keadaan umum badan yang lemah karena penyakit kronis
3.    Faktor-faktor psikologis
Bila ketiga gejala yang disebut akhir ini, yakni nyeri dada, sesak nafas dan berdebar-debar terjadi bersamaan dalam waktu yang sama kemungkinan besar adalah disebabkan oleh gangguan pada jantung.
Ø  Pembengkakan kaki bagian bawah
Disebabkan oleh :
1.    Kaki yang lama digantung (edema gravitasi)
2.    Gagal jantung
3.    Bendungan pada vena bagian bawah
4.    Kekurangan vitamib B1
5.    Gangguan penyakit hati
6.    Penyakit ginjal
7.    Kelumpuhan pada kaki (kaki yang tidak aktif)
Ø  Nyeri Pinggang atau Punggung
Disebabkan oleh :
1.    Gangguan sendi-sendi atau susunan sendi pada susunan tulang belakang (osteomalasia, osteoporosis, osteoartrosis)
2.    Gangguan pankreas
3.    Kelainan ginjal (batu ginjal)
4.    Gangguan pada rahim
5.    Gangguan pada kelenjar prostat
6.    Gangguan pada otot-otot badan
Ø  Nyeri pada Sendi Pinggul
Disebabkan oleh :
1.    Gangguan sendi pinggul, misalnya : radang sendi (artritis) dan sendi tulang yang keropos (osteoporosis)
2.    Kelainan tulang-tulang sendi, misalnya : patah tulang (fraktur) dan dislokasi
3.    Akibat kelainan pada saraf dari punggung bagian bawah yang terjepit
Ø  Berat Badan Menurun
Disebabkan Oleh :
1.    Pada umumnya nafsu makan menurun karena kurang adanya gairah hidup atau kelesuan
2.    Adanya penyakit kronis
3.    Gangguan pada saluran pencernaan sehingga penyerapan makanan terganggu
4.    Faktor-faktor sosio-ekonomi (pensium)
Ø  Sukar Menahan Buang Air Seni (sering ngompol)
Disebabkan oleh :
1.    Obat-obat yang mengakibatkan sering berkemih atau obat-obat penenang terlalu banyak
2.    Radang kandung kemih
3.    Radang saluran kemih
4.    Kelainan control pada kandung kemih
5.    Kelainan persarafan pada kandung
6.    Faktor psikologis.
Mengompol tidak hanya menimbulkan problem hygiene seperti penyakit kulit, dekubitus, dan bau tak sedap, namun lebih dari itu dapat pula mengakibatkan perasaan rendah diri dan isolasi.
Ø  Sukar Menahan Buang Air Besar
Disebabkan oleh :
1.    Obat-obat pencahar perut
2.    Keadaan diare
3.    Kelainan pada usus besar
4.    Kelainan pada ujung saluran pencernaan (pada rectum usus)
Ø  Gangguan pada pendengaran (preqbiakuis)
Disebabkan oleh :
1.    Kelaianan degeneratif (otosklerusis)
2.    Ketulian pada lanjut usia seringkali dapat menyebabkan kekacauan mental.
Ø  Gangguan Tidur (sulit tidur)
Disebabkan oleh :
Irwin Feinberg mengungkapkan bahwa sejak meningggalkan masa remaja, kebutuhan tidur seseorang menjadi relatif tetap, Luce dan Segal mengungkapkan bahwa factor usia merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kualitas tidur. Telah dikatakan bahwa keluhan terhadap kualitas tidur siring dengan bertambahnya usia.
Pada kelompok lanjut usia (empat puluh tahun) hanya dijumpai 7% kasus yang mengeluh mengenai masalah tidur (hanya dapat tidur tidak lebih dari lima jam sehari). Hal yang sama dijumpai pada 22% kasus pada kelompok usia tujuh puluh tahun. Demikian pula, kelompok lanjut usia lebih banyak mengeluh terbangun lebih awal dari pukul 05.00 pagi. Selain itu terdapat 30% kelompok lanjut usia tujuh puluh tahun yang banyak terbangun diwaktu malam hari. Angka ini ternyata tujuh kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok usia dua puluh tahun.
Gangguan tidur tidak saja menunjukkan indikasi akan adanya kelaianan jiwa yang dini tetapi merupakan keluhan dari hamper 30% penderita yang berobat ke dokter.
Disebabkan oleh :
1.    Faktor ekstrinsik (luar), misalnya : lingkungan yang kurang tenang.
2.    Faktor intrinsik, ini bisa organik dan psikogenik.
a.    Organik, misalnya : nyeri, gatal-gatal, dan penyakit tertentu yang membuat gelisah.
b.    Psikogenik, misalnya : depresi kecemasan dan iritabilitas.
Ø  Keluhan pusing-pusing
Disebabkan oleh :
1.    Gangguan lokal, misalnya : vaskuler, migren (sakit kepala sebelah), mata, glaucoma (tekanan dalam bola mata yang meninggi), kepala, sinusitis, furunkel, dan sakit gigi.
2.    Penyakit sistimatis yang menimbulkan hipoglikemia (kadar gula dalam darah yang tinggi)
3.    Psikologik : perasaan cemas, depresi, kurang tidur, dan kekacauan pikiran.
Ø  Keluhan perasaan dingin-dingin dan kesemutan pada anggota badan
Disebabkan oleh :
1.    Gangguan sirkulasi darah lokal.
2.    Gangguan pada persarafan umum (gangguan pada control)
3.    Gangguan pada persarafan local pada bagian anggota badan.
Ø  Mudah Gatal-gatal
Disebabkan oleh :
1.    Kelaianan kulit : kering, degeneratif (eksema kulit)
2.    Penyakit sistemik : diabetes militus, gagal ginjal, penyakit hati (hepatitis kronis), dan keadaan alergi
Pada orang-orang sakit dengan lanjut usia seringkali harus dipertimbangkan kemungkinan adanya penyakit keganasan tumor pada organ tertentu, yang mudah menyebar pada organ tubuh lainnya.

B. PENYAKIT YANG SERING DIJUMPAI PADA USIA LANJUT (LANSIA)

Ø  Menurut “ The National Old People’s Welfare Council ”
Di Inggris mengemukakan bahwa penyakit atau gangguan umum pada usia lanjut ada dua belas macam antara lain :
01.  Depresi mental.
02.  Gangguan pendengaran.
03.  Bronkitis kronis.
04.  Gangguan pada tungkai/sikap berjalan.
05.  Gangguan pada koksa/sendi panggul.
06.  Anemia.
07.  Demensia.
08.  Gangguan penglihatan.
09.  Ansietas/kecemasan.
10.  Dekompensasi kordis.
11.  Diabetes melitus, osteomalisia, dan hipotiroidisme.
12.  Gangguan pada defekasi.
Ø  Menurut Stieglitz  (1945)
Dikemukakan adanya empat penyakit yang sangat erat hubungannya dengan proses menua, antara lain :
1.    Gangguan sirkulasi darah, seperti : hipertensi, kelaianan pembuluh darah, gangguan pembuluh darah di otak (koroner), dan ginjal.
2.    Gangguan metabolisme hormonal, seperti : diabetes militus, klimakterium, dan ketidakseimbangan tiroid.
3.    Gangguan pada persendian, seperti : osteoartritis, gout artritis, ataupun penyakit kologen lainnya.
4.    Berbagai macam neoplasma.

Ø  PENYAKIT USIA LANJUT (USILA) DI INDONESIA
Penyakit usia lanjut (lansia di Indonesia meliputi antara lain :
1.    Penyakit system pernafasan.
2.    Penyakit-penyakit kardiovaskuler dan pembuluh darah.
3.    Penyakit pencernaan makanan.
4.    Penyakit system urogenital.
5.    Penyakit gangguan metabolic/endokrin.
6.    Penyakit pada persendian dan tulang.
7.    Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh proses keganasan. Timbulnya penyakit-penyakit tersebut dapat dipercepat atau diperberat oleh faktor-faktor luar, misalnya makanan, kebiasaan hidup yang salah, infeksi, dan trauma


















Tabel 8
WHO Community Study of the Elderly, Central Java 1990 (n=1203)+

Penyakit / Keluhan
%

Artritis / Reumatisme
Hipertensi + CVd
Bronkitis / Dispnea
Diabetes Melitus
Jatuh
Stroke / Paralisis
TBC
Fraktur Tulang
Kanker
Masalah kesehatan yang mempengaruhi
49,0
15,2
7,4
3,3
2,5
2,1
1,8
1,0
0,7
29,3
(F > M)
(F > M,r < u)
(F < M)
(F = M,r < u)
(F > M)
(F < M)
(F = M)
(F = M)
(F = M)
(r < n)
* Boedhi Darmojo et al, 1991   F =  Femala,  M  =  rural,  u  =  urban

Tabel 9
Disease Pattern of People > 55 years (Houshold Survey on
 Health, Dept. of Health, 1996)
Penyakit
Per 100 Pasien
Penyakit Kardiovaskuler
Penyakit Muskuloskeletal
Tuberkulosis
Bronkitis, Asma, dan gangguan pernafasan
Infeksi pernafasan akut
Gigi, mulut, dan sistem pencernaan
Gangguan sistem saraf
Infeksi kulit
Malaria
Infeksi lain
15,7
14,5
13,6
12,1
10,2
10,2
5,9
5,2
3,3
2,4

Sifat penyakit dapat dimulai secara perlahan-lahan, seringkali tanpa tanda-tanda ataupun keluhannya dan baru diketahui sesuadh keadaannya parah. Hal ini perlu sekali untuk dikenali agar tidak salah ataupun terlambat menegakkan diagnosa.

Tabel 10
WHO Community Study of the Elderly, Central Java 1990 (n=1203) Boedhi Darmojo et al, 1991

Penyakit / Keluhan
%

Artritis / Reumatisme
Hipertensi + CVd
Bronkitis / Dispnea
Diabetes Melitus
Jatuh
Stroke / Paralisis
TBC
Fraktur Tulang
Kanker
Masalah kesehatan yang mempengaruhi
49,0
15,2
7,4
3,3
2,5
2,1
1,8
1,0
0,7
29,3
(Pr > Lk)
(Pr > Lk,r < u)
(Pr < Lk)
(Pr = Lk,r < u)
(Pr > Lk)
(r < u)
(Pr = Lk)
(Pr = Lk)
(Pr  > Lk)
(r < n)
R = rural, u  =  urban,  Pr  =  Perempuan,  Lk  =  Laki-laki














Tabel 11
Pola Penyakit Pada Usia Lanjut 60 Tahun ke Atas

No

Pola Penyakit
Tempat Penelitian

Peneliti/Tahun
1
Kardiovaskuler,serebrovaskuler, Neoplasma, endokrin-metabolik.
RS Elisabeth
Boedi Darmojo et al, 1987
2
Infeksi kardiovaskuler, Neoplasma, Endokrin metabolik.
RS Kariadi
Sunaryo, et al, 1988
3
Penyakit sendi, pencernaan, pernafasan, jantung-pembuluh darah, ginjal, dan metabolik.
RSUP/RSCM

Supartondo, 1990
4
Katarak, reumatik, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, dan stroke.
Komunitas, Semarang
Boedi Darmoyo
5
Kardiovaskuler, gangguan pencernaan, dan penyakit pernafasan.
Komunitas, Jakarta
Kartini et al, 1993
6
Rheumatik, hipertensi, dan radang lambung
Komunitas, Pasar Rebo
 Kamso,et al,1993
Rebo, Jakarta
7
Penyakit jantung, mata, serebrovaskuler, bronchopneumonia, diabetes melitus
RSUP/RSCM, Pasien rawat inap (1990-1993)
Siti Setiawati dan Soerjono, 1996
8
Bronchopneumonia, jantung koroner, RS Hipertensi, diabetes melitus tidak tergantung insulin, gagal jantung, rawat inap PPOK, dan TB Paru

RSUP/RSCM, Pasien rawat inap (1995)
Siti Setiawati, 1996
9
Gangguan kardiovaskuler saluran pencernaan, dan saluran pernafasan.
RS Bhakti Yudha, pasien rawat ianp
Tony Setyabudhi, 1995

Sumber : Hadi Martono dan Boedi Darmoyo (1993); Kartini (1993); Kamso et al (1993); Supartondo (1995); Siti Setiawati dan Soerjono (1996); Siti Setiawati (1996), dan Tony Setyabudhi (1995)



Tabel 12
Distribusi Responden Menurut Jenis Penyakit Berdasar Pemberitahuan Dokter/Petugas Kesehatan Menurut Jenis Kelamin (1998)+)

No
Jenis Penyakit
Wanita  (%)
Pria  (%)
AS  (%)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Reumatik
Darah tinggi
Gastritis/sakit maag
Kencing manis/diabetes
Kolestrol tinngi
Kegemukan
Anemia
Nyeri jantung
Asma
Paru-paru/TBC
Ginjal
Serangan jantung
Tulang keropos
Stroke
Kanker
Prostat
Liver
Trigliserid tinggi
37,5
33,7
24,6
11,9
11,1
11,1
7,3
6,1
5,3
3,0
2,5
4,3
3,3
2,0
2,8
0,3
1,3
1,8
29,8
31,7
18,6
14,3
8,1
6,8
8,7
3,7
3,1
8,1
7,5
2,5
4,3
4,3
0,6
6,2
1,9
0,6
35,3
33,1
22,8
12,6
10,3
9,9
7,7
5,4
4,7
4,5
4,0
3,8
3,6
2,7
2,2
2,0
1,4
1,4
*) Tampak bahwa berdasarkan diagnosa yang pernah dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lainnya dan diketahui oleh usila, penyakit yang terbanyak yang pernah diderita usila adalah rematik (35,3%) dan hipertensi (33,1%). Di samping itu, angka gastritis juga cukup tinggi (22,8%). Penyakit jantung dan pembuluh darah 11,9% dan diabetes melitus 12,6%, osteoporosis, 3,6% dan prostat 2%. Obesitas diketahui oleh 9,9 % dan tingginya kadar lemak pada 11,7%.


Sehingga terapi dan tindakan keperawatannya segera dapat dilaksanakan. Dapat pula pada usia lanjut mengalami beberapa penyakit secara bersamaan. Sifat penyakit orang usia lanjut biasanya progresif sampai penderitanya mengalami kematian. Orang usia lanjut pun biasanya rentan penyakit lain, karena daya tahannya telah menurun.
Dinegara-negara maju penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyebab kematian utama, sedangkan Negara yang sedang berkembang angka kematian terutama karena penyakit infeksi.
Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), 1992, ditemukan urutan sebagai berikut : TBC, penyakit yang tidak jelas, trauma, penyakit infeksi lainnya serta bronchitis, episema, dan asma (Sumantri et al, 1992). Meskipun penyakit infeksi juga masih menonjol pada pola penyakit lansia di Indonesia, namun penyakit berbeda dengan di Negara Belanda. Misalnya TBC yang ternyata pada urutan teratas di Indonesia, tidak terdapat di negeri Belanda. Hal tersebut dapat diasumsikan berkaitan dengan status sosial ekonomi dan lingkungan fisik maupun biologik.