Pengertian
Merupakan
keadaan heteregenous yang berehubungan dengan defek genetic pada metabolisme
purin (hiperuresemia). Pada keadaan ini bisa terjadi ansekresi asam urat atau
defek renal yang mengakibatkan penurunan sekresi asam urat atau kombinasi
keduanya.
Hiperuresemia
1.
Hiperuresemia primer
2.
Hiperuresemia sekunder
Tahap 1
Hiperuresemia
asimtomatik
-
Nilai asam urat serum meningkat
sampai 9-10 mg/100 ml
-
klien tak menunjukkan gejala
-
20 % menjadi gout akut
Tahap 2
Artritis gout
akut
-
Awitan mendadak
-
Pembengkakan dan nyeri yang
luar biasa pada sendi ibu jari kaki atau metatarsopalangeal
-
Bersifat menoartikuler dan
menunjukkan peradangan local
-
Mungkin terdapat demam dan
peningkatan sel darah putih
-
Serangan dapat dipicu oleh
pembedahan, trauma, obat-obatan, alcohol dan strees emosional
-
Pasien biasanya sering mencari
pengobatan
-
Sendi lain dapat terserang
-
Biasanya pulih tanpa pengobtan
dan perlu waktu 10-14 hari
Tahap 3
Inter kritis
-
Tidak terdapat gejala pada masa
ini beberapa bulan sampai beberapa tahun.
-
Kebanykan klien akan mengalami
ulangan serangan gout dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.
Tahap 4
Gout kronik
-
Timbunan urat serum bertambah
dalam beberapa tahu akibat timbunan asam urat bertambah dan pengobatan tak
dimulai
-
Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat akan mengakibatkan nyeri,
sakit, sendi kaku.
-
Pembesaran/ penonjolan sendi
yang bengkak
-
Serangan akut artris dapat
terjadi apada tahap ini
-
Tofi terbentuk pada masa akut
kronik
-
Ukuran Tofi kadar asam urat
-
Tempat tofi yang sering : bursa
eleokranon, tendon aschiles, permukaan ekstersor lengan bawah, bursa intra
patellar dan helik telinga.
Nefropati :
-
Gout dapat merusak ginjal
sehingga ekresei asam urat akan bertambah buruk, protein uria dan hipertensi,
batu ginjal asam urat
Faktor-faktor yang menyebabkan hiperuresemia
- Diet tinggi purin pada orang yang mempunyai kelainan bawaan.
- Minum alcohol dapat meningkatkan
produksi asam urat, pada peminum alcohol
- Sejumlah obat yang menghambta ekresei asam urat (aspirin, kebanyakan diuretic, levodapa, asam nikotinat, asetosolamit dan etambuthol
Patofisiliogi
Diet DNA
Purin
Lipoxantin
Xantin Ginjal
Xantin
oxidase
Asam urat Kemih
Kristalisasi dalam jaringan
Fagositosis oleh sel darah putih
Peradangan dan kerusakan jaringan
Pembentukan tofi persendian tertentu
Deposit diintersisial ginjal serta kristalisasi pada saluran kemih
Nepropati
Pemeriksaan penunjang
- Seru asam urat ; meningkat diatas 7,5 gr/dl
- Angka leukosit ; peride akut > 20 ribu/m3, peride asimtomatis normal
- Eosinofil sediment rate (ESR) ; meningkat pada serangan akut, menunjukkan proses inflamasi
- Urin specimen ; nilai normal asam urat 250-750 mg/24 jam, asam urat > 800 mg/24 jam indikasi peningkatan asam urat
- Analisis cairan aspiurasi sendi ; diagnosis definitif gout
- Pemeriksaan radiografi ; dilakukan pada sendi yabg terserang
- Pada kasus nefropati pewrlu pemeriksaan clearence test
Kompilkasi :
- Deformitas pada persendian yang terserang
- Urolithasis akibat
- Nefropati akibat defosit
Penatalaksanaan medis
Tergantung dari
tahap penyakitnya
- Hiperuresemia asimtomatis tak membutuhkan terapi
- Tahap akut diberikan NSAID atau kolkisin dosis tinggi untuk menurunkan peradangan sendi kemudian dosis diturunkan
- Gout tofus kronik ; allupurinol untuk menurunkan produksi asam urat dengan jalan menghambat enzim xantin oksidase, urikosurik meningkatkan eksresi asama urat dan menunrukan reabsorbsi asam urat oleh tubulus ginjal, probenesit dan sulpinpirason urikosurit yang sering digunakan
Masalah keperawatan yang mungkin terjadi pada klien
dengan gout :
- Nyeri akut
- Gangguan mobilitas fisik
- Kurang pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya.
PENGKAJIAN
I. Indentitas
Klien
Initial Klien :
Ny. S
U m u r :
68 Tahun
Pendidikan :
SPG
Pekerjaan :
Pensiunan Kepala Sekolah
Status kawin :
Kawin
Agama :
Islam
Suku :
Jawa
Alamat :
Mertosari RT 2, RW
II Purwonegoro
Tanggal Masuk
Rumah Sakit
Tanggal Pengkajian :
3 Agustus 2004
1.Keluhan utama
masuk rumah sakit:
Demam, menggigil dan
pucat
2.Riwayat penyakit sekarang :
Sebelum masuk rumah sakit klien merasa lemah, badan terasa melayang,
sempat terhuyung-huyung namun tidak sampai jatuh, kemudian klien merasa demam
dan menggigil, menurut suami klien juga pucat sekali, sehingga suami membawa
klien untuk berobat ke IGD RS Banyumas.
3.Riwayat penyakit terdahulu :
Sebelum masuk rumah sakit saat ini klien pernah dirawat
di beberapa rumah sakit diantaranya RS. Pasar Minggu Jakarta manis namun terkontrol dan pada waktu lalu
juga pernah menderita hiperkolesterolemia dan tekanan darah tinggi.
4.Diagnosa Medis
a. Dx
Medis Obs. Febris
b. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
Tanggal 2 Agustus 2004
- Hasil pemeriksaan Darah Rutin
WBC :
9,5 103/m3 ( 4 -11 ) MCV : 82 fl (
76 – 96 )
RBC :
3,05 106/m3 (3,8-5,8) MCH :
29,6 Npo (27,0-32,0)
HGB :
9,0 gr/dl (13 – 18) MCHC: 36,4 Hg/dl (30,0-35,0)
HCT :
24,8 % (40 – 54) RDW :
14,1 % ( 11,6-14,8)
PCT :
164% (100-500) PDW :
11,6 (10,0-18,0)
DIFF:
% Lymp :
12,3 L % (20,0-40,0) Lymp :
1,1 103/m3 (1,2
– 3,2 )
% Mon :
3,3 L % (5,0 – 18,0) Mon :
0,3 103/m3 (0,8
– 0,8 )
% Gra :
84,4 L % (50,0–70,0) Gra :
8,1 103/m3 (
1,2 – 6,8)
- Kimia darah :
Asam urat :
8,3 mg/dl ( 3 – 6 )
Natrium :
144,2 mg/dl ( 135-155)
Kalium :
5,2 mg/dl ( 3,6 – 5,5)
Clorida :
120 mg/dl (94 – 111)
Ureum :
135 mg/dl ( 20 - 40 )
Cretinin :
2,5 mg/dl ( 0,5 – 1,5)
- Blood Mal :
Negatif
- HBsAg :
Negatif
- Widal :
Titer O : Negatif , titer H : Negatif
c. Program Terapi :
1. Diet :
Diit Rendah tim
( RG)
2. Infus
NaCl
3. Injeksi ulsikur
2x 1 ampul
4. injeksi vicillin 3x 1 gram
5 Pamol tablet 500mg/6jam
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien dan keluarga menanyakan kepada perawatan kenapa
klien menjadi panas, kira-kira penyebabnya apa, untuk keadaan klien dengan
penyakit gout dan gagal ginjal dan pelakasanaan hemodialisa klien dan
suami telah mengetahuinya, klien dan
keluarga selalu mempergunakan fasilitas kesehatan untuk pemeliharaan
kesehatannya, selama 6 minggu klien tidak menjalani hemodialisa, klien
mengatakan keinstitusi pelayanan kesehatan kalau ada gejala yang mengganggunya.
dan mengikuti program hemodilisa bila diperlukan.
2. Pola nutrisi dan metabolic
-
Program diit di Rumah sakit : Diit Rendah garam tim
-
Intake makanan :
Klien menghabiskan
setengah porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit, klien tidak
mengkonsumsi makanan selain dari diit rumah sakit, Riwayat intake makanan di
rumah klien makanan cukup dan dapat menghabiskan seperti porsi yang disediakan
oleh rumah sakit, Makanan yang dipantang saat ini klien tidak makan makanan
yang dapat meningkatkan asam urat dan mengganggu ginjalnya misalnya : jerohan,
hati, emping mlinjo dan menurunkan konsumsi garam. Saat ini klien mengatakan
nafsu makannya menurun, malas dan rasa tidak enak dileher.
- Intake cairan :
Saat ini klien dalam satu hari/24 jam menghabiskan
kurang lebih 4 sampa5 gelas air minum dengan jenis minuman air putih dan satu
gelas the manis, selain mendapatkan cairan dari intake oral klien juga
mendapatkan cairan melalui intravena dengan jenis cairan NaCl 0,9% dengan
tetesan 15 tetes/menit.
3. Pola eliminasi
a. B A B :
Klien dirumah biasa BAB
1 hari satu kali, dengan konsistensi kotoran lunak, warna kuning, klien bisa
bab di wc sendiri, saat ini di rumah sakit klien sudah bab 1 kali, konsistensi
feses lunak warna kuning, jumlah klien tak bisa mengukur klien melakukan bab di wc dengan dibantu oleh
suaminya klien tidak bisa pergi sendiri ke wc, karena klien merasa lemes dan
kakinya sakit.
b.B A K :
Klien bak dalam satu hari kurang lebih 4 – 5 kali, warna
kuning jernih, frekwensi bak akan meningkat bila klien minumnya banyak, jumlah
klien tak bisa mengukur.
4. Pola aktivitas dan latihan
|
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
x
x
|
x
x
|
x
x
|
x
|
|
Oksigenasi :
Tanpa menggunakan alat bantu pernafasan atau suplementasi oksigen
Klien merasa tersengal-sengal nafasnya setelah aktivitas ke
WC
5. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya,
justru di rumah sakit tidurnya lebih enak, klien biasa tidur dirumah sekitar
jam 23.00 dan bangun tidur jam 05.00 pagi dirumah sakit jam 20.00 sudah tidur
dan bangun jam 05.00 ditambah tidur
siang sekitar 2 jam. klien mengeluhkan banyak tidur Karen
abadannya terasa lemes, lebih enak tiduran.
6. Pola perceptual
Fungsi penglihatan, fungsi pendengaran dan fungsi
pengecapan tidak ada gangguan, perabaan dan taktil klien merasakan nyeri pada perabaan dan
sentuhan pada areal tumit kaki yang mengalami tofus dan luka.
7. Pola persepsi
Klien mengatakan tidak khawatir dengan kondisi dan
keadaan dirinya, klien tidak merasa minder atau khawatir dengan penyakit yang
dihadapinya, klien bisa menerima keadaan dirinya
8. Pola sexual dan reproduksi
Klien seorang perempuan, mempunyai suami dan mempunyai 4
orang anak dan 4 orang cucu, mengenai aktivitas sexual klien dan suami mengaku
sudah tua dan sudah tak mampu untuk melakukan hal itu sekarang hal itu
dipergunakan untuk momong atau mengasuh cucunya.
9. Pola peran dan hubungan
Komunikasi sehari-hari menggunakan bahasa jawa dan
bahasa Indonesia, hubungan dengan keluarga cukup baik, hal ini dibuktikan
dengan banyaknya kunjungan oleh sanak keluarganya selama klien dirawat di rumah
sakit, Masalah pembiayaan selama ia sakit ditanggung oleh anak-anaknya yang
telah bekerja semuanya.
10. Pola manajemen stress dan koping
Pada saat ini dan akhir-akhir ini klien tidak mempunyai
masalah yang memerlukan konsentrasi untuk menyelesaikan, klien hanya memikirkan
ingin segera pulih kesehatannya, pikiran yang agak mengganggu klien saat ini
adalah kalau klien merasa kangen dengan cucunya, sebelum masuk Rumah sakit
klien suka melakukan kegaiatan untuk menghilangkan stressnya dengan memberi
makan ikan dikolam dan memancing dikolam sendiri.
11. Sitem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, Klien termasuk orang yang taat
menjalankan ibadah/sholat 5 waktu, namun pada saat ini klien tidak menjalankan
sholat karena kondisi sakitnya, klien dirumah rajin mengikuti kegiatan
keagamaan seperti pengajian yang dilakukan dilingkungan sekitarnya. Klien juga
percaya bahwa apa yang dialaminya saat ini harus dihadapi dengan penuh
kesebaran dan selalu memohon kepada Yang Kuasa.
IV. Pemeriksaan
Fisik
Keluhan saat dikaji :
-
Klien mengeluh badannya masih
agak panas tapi sudah tidak menggigil lagi, klien juga mengeluh kakinya sakit
berdenyut-denyut dan lebih sakit lagi bila disentuh atau diraba, Klien mengeluh
badannya terasa lemes tak bertenaga.
Tanda vital :
TD: 130/80mmHg, N: 92x/menit, S: 380C, R: 20x/mnt
BB: 42 Kg TB: 147
Cm
Kepala :Rambut berwarna hitam dan
putih, bersih tak berbau, tekstur kuat, pertumbuhan merata, kulit kepala bersih
tak ada lesi dan tak berketombe, muka tampak pucat, tampak meringis-meringis
kalau bagian kaki yang sakit digerakkan atau disentuh.
Mata : Konjungtiva tampak anemis, sclera tidak
ikterus, tak ada katarak, fungsi penglihatan baik, klien masih bisa membaca
Koran dengan jarak baca normal.
Hidung : Hidung tidak ada deviasi septum, bersih fungsi
baik
Telinga : Simetris, tak ada dischar bersih, fungsi
pendengaran baik
Mulut : Mukosa mulut lembab, agak
pucat, tak ada lesi pada mukosa mulut (stomatitis), tak ada masalah dalam hal
mengunyah dan menelan, namun klien mengeluh rasa tidak enak makan
Leher : Tak ada deviasi trachea, tak
ada pembesaran vena jugularis, tak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak :
- Insp. : Dada simetris, tak ada kelainan bentuk, tak ada ketinggalan
gerak
pernafasan, tak
retraksi dari otot-otot dinding dada
- Palp. : Tak
ada nyeri tekan, tak ada pembesaran organ, ictus cordis teraba pada
ICS 4 -5
- Perk. : Suara perkusi pada area paru resonan,
batas normal , pada areal jantung timpani, tak ada pembesaran jantung .
- Ausk. : Suara vesikuler, tak ada suara nafas
tambahan, ronchi -, wheezing -, suara jantung BJ I terdengan lebih keras dari BJ II
Abdomen :
- Insp. : Tidak ada distensi, tidak tampak vena di permukaan dinding
abdomen,
tidak bengkak dan kembung.
-Ausk : Suara peristaltic 6x/menit, kuat dan teratur, bising usus
teratur
-Perkusi : Terdengar timpani pada areal abdomen, perkusi pada retro
abdomen klien
tidak merasa nyeri.
-Palp. : Tak ada nyeri tekan, tak ada pembesaran hati atau limpa
dan ginjal tak
teraba
Inguinal : Tak ada pembesaran kelenjar inguinal, alat kelamin tak ada
kelainan dan
keluhan
Ekstrimitas :
-
Atas : Fungsi baik, turgor kulit baik, pada tangan
kiri terpasang insersi infuse dengan cairan NaCl 0,9 % dengan tetesan 15
tetes/menit, pada daerah insersiu tak ada tanda-tanda peradangan. pada
pergelangan lengan kiri, pergelangan tangan kanan dan lipat siku lengan kanan terdapat mosaic bekas pembuatan AV Shunt yang
dipergunakan untuk Hemodialisa sampai sekarang AV shunt yang masih berfungsi
adalah pada lipat siku lengan kanan. fungsi pergerakan normal, kekuatan otot
normal, pada jari-jari tangan kanan dan kiri terdapat pembengkaan atau benjolan
penimbunan asam urat (tofi)
-
Bawah : Kaki simetris, sekitar
telapak kaki terdapat tofus masing-masing kaki sekitar 9 – 10 buah dengan
ukuran kurang lebih 2 x 2 cm warna keputih keabuan, ada 3 tofi yang telah pecah
dan ada tofi yang terletak di tumit sebelah kanan pecah dan terasa nyeri, nyeri
terasa nyut-nyut dan semakin nyeri bila di raba atau disentuh apalagi dibuat
berjalan, turgor kulit baik, tak ada odem, kekuatan otot dan pergerakan pada
kaki kiri normal pada kaki kanan klien tampak takut menggerakkan karena rasa
sakit yang rasakannya. pergerkan atau aktivitas belum bisa dilakukan optimal karena
kakinya yang sakit.Perabaan pada kulit teraba panas dan tampak kemerah-merahan
pada kulit.
V. Pemeriksaan
Penunjang
Tanggal 3 Agustus 2004
Urinalisa :
- Warna :
Kuning, jernih
- P H :
Asam
- Berat
Jenis
- Glukosa :
++
- Keton :
-
- Sedimen :
Leuksit : 10 – 13 / LP, Eryt : 5-8 /LP, Epit: +, Kristal :
-
Tanggal 5 Agustus 2004
- Hasil pemeriksaan Darah Rutin
WBC :
6,8 103/m3 ( 4 -11 ) MCV : 81 fl (
76 – 96 )
RBC :
2,82 106/m3 (3,8-5,8) MCH :
28,5 Npo (27,0-32,0)
HGB :
8,0 gr/dl (13 – 18) MCHC: 35,1 Hg/dl (30,0-35,0)
HCT :
22,9 % (40 – 54) RDW :
13,8 % ( 11,6-14,8)
PCT :
159% (100-500) PDW :
11,6 (10,0-18,0)
DIFF:
% Lymp :
14,4 L % (20,0-40,0) Lymp :
0,9 103/m3 (1,2
– 3,2 )
% Mon :
1,9 L % (5,0 – 18,0) Mon :
0,1 103/m3 (0,8
– 0,8 )
% Gra :
83,7 L % (50,0–70,0) Gra :
5,8 103/m3 (
1,2 – 6,8)
- Kimia darah :
Ureum :
122 mg/dl ( 20 - 40 )
Cretinin :
2,4 mg/dl ( 0,5 – 1,5)
VI. Diagnosa
Medis
-
Cronik Renal Failure
-
Nefropati gout
-
Riwayat HD Rutin
Tanggal : 3 Agustus 2004
-
Diit RG
tim
-
Infus NaCl
-
Injeksi ulsikur 2x 1 ampul
-
injeksi vicillin 3x 1 gram
-
Pamol tablet 500mg/6jam
-
Pronalges 1 ampul K/P
Tanggal 4 Agustus 2004
-
Hemapo 1 ml (3000 iu) 2x/
minggu
-
Medixon 2 x 0,5 ml
-
Infus aff
-
Tonas 3 x 1 tab
-
Viliron 1 x 1 tab
-
Algonax
-
Terapi injeksi tanggal 3
agustus distop ganti oral
Tanggal 5 agustus 2004 Tanggal
6 Agustus 2004
-
Injeksi Medixon 2 x 0,5 ml - Injeksi hemapo
3000 iu
-
Tonas 3 x 1 tab
-
Viliron 1 x 1
ANALISA DATA
Dengan pertimbangan
patofisiologi penyakit
Diet DNA
Purin
Lipoxantin
Xantin Ginjal
Xantin
oxidase
Asam urat Kemih
Kristalisasi dalam jaringan
Fagositosis oleh sel darah putih
Peradangan dan
kerusakan jaringan Demam
Anoreksia
Pembentukan tofi persendian tertentu Nyeri
Mob. fisik
Deposit diintersisial ginjal serta kristalisasi pada saluran kemih
Hiperuresemik
Hemodialisis Nepropati Anemia
Intoleransi aktivitas
ANALISA DATA
|
NO
|
Data
|
Masalah
|
Penyebab
|
|
1
|
Subyektif :
- Klien menmgeluh badannya panas
Obyektif :
- Suhu 380 C
- Kulit teraba panas dan tampak kemerahan
|
Hypertermi
|
Proses peradangan & Kerusakan
jaringan
|
|
2
|
Subyektif :
- Klien mengatakan tumit kakinya yang
sebelah kanan nyeri berdenyut-denyut,
dan lebih nyeri bila disentuh atau digerakkan
Obyektif :
- Terdapat tofus yang pecah pada
tumit sebelah kanan dengan ukuran ±
2x2 cm, warna putih keabuan
- Pada sentuhan klien tampak kesakitan
|
Nyeri akut
|
Agen injuri fisik
|
|
3
|
Subyektif :
- Klien mengatakan sejak tahun 1991
menderita gout dan penyakit itu menimbulkan benjolan pada sekitar telapak
kaki kanan dan kiri serta pada
beberapa sendi jari tangan
Obyektif :
- Terdapat tofus disekitar telapak kaki
kanan dan kiri masing-masing sekitar ± 9 - 10 buah, dengan ukuran ± 2 x 2 cm
- Terdapat 3 tofi yang sudah pecah dan dirasakan nyeri, tofi tampak putih
keabu-abuan
- Pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Asam urat darah 8,3 mg/dl.
|
Kerusakan integritas kulit
|
Perubahan status metabolisme
|
|
4
|
Subyektif :
- Klien mengeluh badannya lemes tak
bertenaga
- Klien mengatakan nafasnya
tersengal-sengal saat aktivitas ke WC
- Klien mengatakan aktifitas mandi
toileting dibantu
Obyektif :
- Konjungtiva tampak anemis
- Aktivitas tampak dibantu
- Hasil pemeriksaan lab; Hb 9,0 gr%,Ureum
darah 135 mg/dl, cretinin 2,5 mg/dl.
|
Intoleransi aktifitas
|
Insufisiensi oksigen dan energi
|
|
5.
|
Subyektif :
- Klien mengatakan badannya lemes seperti
tak bertenaga
- Klien mengatakan nafasnya
teresngal-sengal sehabis berjalan ke WC
Obyektif:
- Konjungtiva anemis
- Hasil pemeriksaan Laboratorium : Hb
9gr%, HCT 24,8 %, MCHC 36,4 gr/dl
-
|
PK: Anemia
|
|
|
6
|
Subyektif :
- Klien mengeluh nafsu makannya menurun,
malas makan,.
- Klien mengatakan rasa tidak enak makan.
- Mengeluh lemes tak bertenaga
Obyektif :
- Klien hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang disajikan oleh rumah
sakit.
- BB : 42 kg TB: 147 Cm
- Konjungtiva tampak anemis, mukosa mulut
tampak pucat.
- Peningkatan ureum
|
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan
|
Asupan yang kurang
|
- Hypertermi b/d proses peradangan dan kerusakan jaringan
- Nyeri akut b/d agen injuri fisik
- Kerusakan integritas kulit b/d perubahan status metabolic
- PK : Anemia
- Intoleransi aktivitas b/d kurangnya suplai oksigen dan energi
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Asupan yang kurang.
|
NO
|
Dx.Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Hipertermi b/d
proses peradangan dan kerusakan jaringan
|
Setelah tindakan
selama 3x 24 jam normo termi dengan criteria:
1. Suhu antara
36 – 370 C
2.
Teridentifikasi faktor penyebab hipertermi
|
1. Kaji
faktor-faktor penyebab hipertermi; dehidrasi & lingkungan yang panas.
2. Monitor
tanda-tanda vital
3. Lakukan
kompres hangat pada daerah frontalis
4. Motivasi
asupan cairan ± 6-7 gelas/hari ( @
200cc), bila tak ada kontar indikasi
5. Hilangkan
faktor-faktor yang dapat meningkatkan hipertermi
6. Kelola
specimen yang diperlukan untuk pemeriksaan laboratorium
7. Kolaborasi
pemberian antipiretik dan antibiotik
|
1. Ketepatan
intervensi
2. Indikator kenaikan
dan penurunan suhu
3.Dilatasi
vaskuler meningkatkan evaporasi panas
4. Cairan
menetralisir suhu dan dieksresi melalui ginjal bersamaan dengan urine
5. Faktor-faktor etiologi tak ada hepertermi
akan menurun
6. Diketahui
etiologi yang pasti intervensi tepat
7.Mematikan
kuman dan menurunkan panas untuk antipiretik
|
|
2
|
Nyeri akut b/d
agen injuri fisik
|
Setelah 5 x 24
jam tindakan nyeri terkontrol, denganh criteria hasil :
- Secara verbal
mengatakan nyeri berkurang atau hilang
- Skala nyeri
< 2
|
1. Kaji nyeri klien
( P,Q,R,S,T)
2. Kaji pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
3. Ajarkan
tindakan non farmakologis untuk menurunkan respon nyeri diantaranya:
a. Tehnik
relaksasi
b. Tehnik
distraksi
c. Tehnik
relaksasi progresif
d. Tehnik Guide
imageri
4. Eliminasi
faktor-faktor lingkungan yang dapat meningkat ambang nyeri
5. Kolaborasi
untuk pemberian analgetik
|
1. Nyeri
diketahui intervensi tepat
2. Budaya
tertentu berpengaruh terhadap ambang dan toleransi nyeri
3. Tehnik yang
diajarkan bila dipraktekkan akan merangsang endorphin endogenous tubuh yang
dapat menurunkan nyeri
4. lingkungan
yang tak kondusif dpt meningkatkan ambang nyeri
5. Memblokade
prostaglandin dan zat-zat kimia yang lain yang mencetuskan nyeri
|
|
3.
|
Kerusakan
integritas kulit b/d Perubahan status metabolik
|
Setelah tindakan
14 x 24 jam kulit utuh dengan criteria :
1. Timbul
granulasi ditepi luka
2. ukuran luka
mengecil
3. Tidak timbul
luka baru
|
1. Kaji luas
luka dan kondisi luka
2. Rawat luka
dengan tehnik aseptic dan anti septic
3. Lakukan
elevasi pada bagian yang mengalami kerusakan jaringan kulit
4. Anjurkan
mengurangi pergerakan kaki
5. Anjurkan
klien/keluarga melakukan perawatan kaki yang meliputi:
a. Mencuci kaki
setiap hari dengan sabun dan air hangat
b. Mengeringkan
kaki dengan bahan yang lembut dan bersih
c. Menggunakan
pelembab/lotion agar kaki tidak kering
d. Melindungi
kaki dari trauma dengan jalan menggunakan sandal yang ringan dan sepatu yang
tidak ketat
6. Kolaborasi
pemberian antibiotika
7. Kolaborasi
diit rendah purin
|
1. Mengethaui
kondisi luka dapat memberikan intervensi dan evaluasi kesembuhan
2. Membatasi
kuman pathogen
3. Sirkulasi
baik kesembuhan +
4. menurunkan
proses peradangan
a. Membatasi
penumpukan kuman patogen
b. Tidak
menimbulkan luka baru
c.Kulit kering
meningkatkan mudah timbul iritasi
d. Adanya trauma
menimbulkan masalah baru
6. Antibiotikan
membunuh kuman pathogen
7.Meminimalisasi
timbulnya tofus
|
|
4
|
PK : Anemia
|
Setelah tindakan
7 x 24 jam perawat dapat mengelola PK : anemia dengan criteria :
- Hb > 7 gr%
- Toleransi
terhadap aktivitas
- Konjungtiva
tidak anemis
|
1. Kelola
pengambilan sepecimen untuk memantau sel darah merah, Hb, hematokrit dan sel
darah yang lain sesuai indikasi
2. Hindari
pengambilan specimen darah yang tidak perlua
3. Jelaskan dan
tekankan pada klien/ keluarga untuk mencegah terjadinya perdarahan mis;
menggunakan sikat gigi yang lembut, melakukan aktifitas yang berlebihan
4. Kolaborasi
medikasi untuk pemberian injeksi epo, saplemen besi, asam folat dan multivitamin
5. Kelola
pemberian transfuse darah
|
1. Indikator
keadaan anemia & dasar intervensi yang tepat
2. Dapat
menurunkan sel darah dalam tubuh
3. Mencegah
degradasi sel darah merah lebih cepat dan mencegah perdarahan
4. Merangsang
pembentukan seldarah merah dengan merangsang pembentukan eritropoitin dan
pembentukan sel darah merah faktor intrinsic
5. Transfusi
dapat mengembalikan jumlah darah yang kurang secara langsung
|
|
5.
|
Intoleransi
aktifitas b/d insufisiensi oksigen dan energi
|
Setelah tindakan
5 x 24 jam klien toleran terhadap aktifitas dengan criteria :
a. Mampu
mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat intoleransi
b. Mengalami
kemajuan dalam beraktifitas
c.
|
1. Kaji pengetahuan
dan perilaku yang berhubungan dengan ; Eating, Exercise, Exposure, Emotional
stress ( 4E ):
* Eating :
a. Jelaskan
pentingnya diit rendah garam, rendah protein dan rendah purin
b. Sediakan
makanan yang mudah dikunyah dan mudah dicerna
* Exercise:
a. Ajarkan
modifikasi aktifitas
b. Instruksikan
untuk tidak melakukan atau menghindari pergerakan yang memberatkan, mis;
mengangkat beban berat, manuver valsava, mengejan saat
* Exposure:
a. Hindarkan
klien terpapar oleh lingkungan suhu
yang ekstrim
b. Modifikasi
dan adaptasi lingkungan dengan menggunakan jaket
*Emotional Stress:
a. Bantu klien
mengenal stress dan respon emosional yang dialaminya
b. Jelaskan efek
stress terhadap gangguan kardovaskuler.
c. Diskusikan
manajemen stress
2. Tingkatkan
aktifitas dengan tindakan yang meliputi :
a. Ajarkan
tehnik pemantauan mandiri gejala vital; ukur HR saat aktivitas dan istirahat
selama 3 menit post latihan
b. Beri
kesempatan istirahat dalam setiap episode latihan
c. Buat jadwal
latihan secara berkala
d. Tingkatkan
aktifitas secra bertahap
e. Evaluasi
terhadap penggunaan energi yang mendadak dan peningkatan beban jantung
3. Diskusikan
peran tanggung jawab pekerjaan, keuangandengan klien dan keluarga
4. Diskusikan
pengaruh pembatasan toleransi aktifitas terhadap kegiatan hubungan sexual
5. Lakukan
konseling sexual
|
a. Mengurangi
beban kerja ginjal
b. Mengurangi
energi untuk pencernaan
a. Sesuai
kemampuan
b. aktifitas
yang berlebihan meningkatkan beban tubuh & penggunaan energi
a. Perlu
adaptasi yang membutuhkan energi cepat
b. jaket dapat
memberikan barier terhadap adaptasi dan pengeluaran energi yan berlebihan
a,b Stress
merangsang proses kimia dalam tubuh
untuk disekresi akan
mempengaruhi kerja organ vital
c. Pengelolaan
stress yang efektif
a. Pengetahuan
yang cukup meningkatkan kemandirian
b. Memberi
kesempatan adaptasi dan resolusi
c. Pemantauan
kemajuan
d. Adaptasi
kondisi intoleransi
e. Peningkatan
energi yang mendadak beban bagi otak dan jantung dpt. m,enimbulkan kegawatan.
3.Beban emasi
meningkatkan beban kerja organ tubuh
4.Aktifitas
sexual membutuhkan tenaga dan energi
5.Pengetahuan
yang cukup meningkatkan usaha preventif intoleransi
|
|
6
|
Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
asupan yang
kurang
|
Setelah tindakan
3 x 24 jam status nutrisi adekuat dengan criteria:
1. Diit dari
rumah sakit dihabiskan
2. BB tetap atau
meningkat
|
1. Manajemen
nutrisi
a. Jelaskan
jenis diit yang diberikan
b. Dorong klien
mengkonsumsi diit yang disediakan
c. Catat makan
kesukaan dan catat adanya pantangan atau adanya alergi
d. Anjurkan
klien makan dalam porsi kecil dan sering dan sajikan diit dalam keadaan
hangat
2. Monitoring
nutrisi:
a. Monitoring BB
setiap hari
b. Monitoringlingkungan
saat klien makan
c.Jadwalkan tindakan
dan terapi tidak bersamaan dengan jam makan
d. Monitoring
kekeringan kulit, konjungtiva dan selaput mukosa mulut
e. Monitor
perasaan mual dan muntah
f. Monitor
|
a. Pengetahuan
yang cukup motivasi diharapkan meningkat
b. Diit dari RS
sudah diukur dan diteliti disesuaikan kondisi klien
c. Meningkatkan
dorongan untuk makan dan mencegah akaibat lanjut dari makanan
d. Meningkatkan
jml asupan dan mencegah intoleransi terhadap makanan
a. Salah satu
indicator kecukupan nutrisi
b. Suasana yang
nyaman berpengaruh terhadap selera makan
c. Aktivitas
makan terganggu
d. Salah satu
indicator kurang nutrisi
e. menurunkan
asupan
f. Indikator
kecukupan nutrisi
|
IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN
|
TGL,JAM
|
NO
DX
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
3 Agust 04
08.00
09.30
11.00
12.00
|
1
1
1
1
|
1. Menjelaskan
tindakan untuk menurukan demam
2. Memberikan
kompres hangat
3. Meminta
keluarga untuk mengulangi tindakan mengompres dengan air hangat
4. Meminta klien
dan keluarg untuk tidak menggunakan selimut yang tebal, baju tebal,
menganjurkan untuk memakai pakaian yang dapat menyerap keringat
5. Mengganti
botol cairan infuse yang habis, dengan botol infuse yang baru; cairan NaCl
0,9%, memonitor kepatenan dan kelancaran tetesan infuse, serta menghitung
tetesan infuse
6.menganjurkan
klien mengkonsumsi cairan ± 6-7 gelas/hari
7.Mengganti alat
tenun yang kotor
8. Melakukan
pembacaan hasil laboratorium
9. Menjelaskan
kepada klien /keluarga tentang hasil laboratorium
10.Menganjurkan
keluarga untuk meneruskan kompres hangat
11. Mengukur
tanda-tanda vital
12. Memberikan
injeksi Vicillin 1 gram dan tablet pamol 500mg
|
S:-Klien dan keluarga menyebutkan dan
mengerti penjelasan yang diberikan.
O:-Keluarga memberikan kompres pada
klien.
-Selimut yang tebal diturunkan.
A:-Masalah belum
teratasi.
S:- Klien
mengatakan sejak kemarin sudah menkonsumsi minuman ± 5 gelas
- Klien
mengatakan tidak sakit pada daerah insersi infus
O: Tetesan
infuse lancer, cairan NaCl 0,9%, 15 tetes/ menit, insersi infuse tak ada
tanda kemerahan
S: Keluarga
mengungkapkan jadi istri saya tidak ada infeksi ya pak,..
O: - Hasil Lab;
Widal -, Malaria -, HbsAg –
- Keluarga
melanjutkan mengompres klien dengan air hangat
Jam 14.00
S: Klien
mengatakan panasnya agak menurun
O: S: 37,50C,
N: 96x/mnt, R: 20x/mnt, TD: 130/80 mmHg
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
4 Agst 04
07.30
12.00
|
1
1
|
1. Membaca hasil
pengukuran suhu
2. Mengkaji
keluhan klien terhadap peningkatan suhu klien
3. Mengukur
tanda-tanda vital
4. Memberikan
injeksi vicillin 1 gram dan tablet pamol 500mg
|
S:Klien mengatakan sejak tadi malam
badannya sudah tidak panas lagi
O: - S: 370C
- Perabaan pada kulit klien tidak teraba
panas
Jam : 14.00
S: Klien mengatakan sudah tidak panas
lagi
O: S: 370C, N: 92x/mnt, R:
20x/mnt, TD: 130/80 mmHg
- Perabaan kulit tidak panas
A: Masalah teratasi, Sesuai dengan hasil
kunjungan dokter obat injeksi diganti oral
P: Monitor peningkatan suhu, Motivasi
untuk melapor bila ada peningkatan suhu.
|
|
3 Agst 04
08.20
10.00
11.30
|
2
2
2
|
1.Mengkaji
kondisi nyeri yang dialami oleh klien
2. Mengkaji
pengaruh budaya terhadap respon nyeri
3. Mengajarkan
tehnik relaksasi dengan tehnik nafas
dalam
4. Menganjurkan
klien untuk menggunakan tehnik yang telah diajarkan
5. Menganjurkan
pada klien untuk melaporkan perasaan nyerinya
6. Mengkaji
faktor-faktor lingkungan yang
meningkatkan perasaan nyeri
7. Meminimalisir
faktor lingkungan yang menimbulkan nyeri
8. Memberikan
analgetik pronalges 1 ampul sesuai hasil kolaborasi dengan dr. Endang
|
S: Kaki saya nyeri nyut-nyutan, bertambah
nyeri bila disentuh dan nyerinya terus-menerus
O: -Klien tampak sering meringis menahan
sakit
- Skala nyeri 4
S: Klien mengatakan terasa saangat nyeri walaupun tak disentuh
O: Klien mendemonstrasikan tehnik
relaksasi menarik nafas dalam
- skala nyeri 5
Jam .13.30
S: Klien mengatakan lingkungan yang ramai
membuat nyerinya bertambah
- Klien ingin tenang dan rasa nyerinya
mereda
O: -Klien tampak meringis-ringis menahan
sakit
- Obat telah diberikan tapi belum ada
reaksi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
|
|
4 Agst 04
07.30
08.45
09.45
|
2
2
2
|
1.Mengkaji rasa
nyeri klien
2.Mendorong
klien untuk melakukan tehnik relaksasi yang telah diajarkan
3. Memberikan
pujian atas kemampuan klien
4. Berdiskusi
dengan klien dan keluarga untuk mencoba
5. Mengajarkan
tehnik relaksasi progresif
6. Meminta klien
untuk memposisikan anggota yang nyeri dengan posisi yang lebih tinggi (
elevasi )
7. Menganjurkan
klien mengistirahatkan kakinyan yang sakit
8. Meminta klien
untuk mengingat dan mendemonstrasikan tehnik progresif yang telah
diajarkan
9. Memberikan
pujian atas kemampuan klien terhadap tehnik yang telah didemonstrasikan
10. Mengkaji
kembali rasa nyeri yang dialami oleh klien
|
S: Klien
mengatakan rasa nyerinya hari ini agak berkurang dibanding kemarin
- Klien dan keluarga menyatakan
bersedia diajarkan tehnik yang baru
O:- Pada areal
sekitar tumit yang ada lukanya bila disentuh masih sakit
- Ekspresi wajah
terkadang masih meringis-ringis
S: Nyeri masih
dirasakan terutama kalau bagian sekitar luka disentuh
O: -Tampak
posisi kaki elevasi
- Klien masih
tampak sering meringis menahan sakit
Jam 14.00
S:- Nyeri masih
dirasakan, bila kakinya disentuh atau ditekan
- Klien akan
mempraktekkan dan menggunakan tehnik baru yang telah diajarkan
O:- Klien tampak
mendemonstrasikan tehnik yang diajarkan
- Ekspresi wajah
kadang masih tampak meringis dan tegang menahan nyeri
A: - Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
5 Agst 04
14.30
|
2
|
1. Mengkaji rasa
nyeri klien
2. Meminta klien
untuk mendemonstrasikan tehnik mengatasi nyeri yang telah diajarkan pada
klien
3. Memberikan
pujian atas tindakan yang telah dilakukan oleh klien
4. Mendorong
klien untuk mempergunakan tehnik yang telah diajarkan untuk mengatasi rasa
nyeri secara kontinyu
|
Jam . 19.00
S: Klien
mengatakan “ Nyeri saya sudah jauh berkurang “
- Klien
mengatakan akan selalu mempergunakan tehnik-tehnik yang diberikan
O: - Klien
tampak lebih rileks
- Klien dapat
mengantisipasisentuhan yang ringan
- Pada sentuhan
dengan tekanan yang agak keras klien masih kesakitan
- Pada saat
bagian yang nyeri ditekan klien tampak meringis
- Skala nyeri 3
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
6 Agst 04
08.30
|
2
|
1. Mengkaji rasa
nyeri klien
2. Mengingatkan
klienuntuk melakukan tindakanm mengatasi nyeri dengan tehnik yang diajarkan
bila nyerinya muncul kembali
3. Menganjurkan
kepada klien untuk melakukan latihan ROM
|
Jam 11.00
S: Klien
mengatakan nyerinya jauh berkurang, untuk menapak sudah bisa namun kalau
keras sekali masih sakit
O:- Skala nyeri
2
- Ekspresi wajah
tampak rileks
- Klien
mengatakan hari ini boleh pulang
P: Dorong klien
untuk selalu mempergunakan tehnik mengatasi neyrinya dirumah bila nyeri
muncul atau dirasakan, Siapkan dischar planning
|
|
3 Agst 04
08.30
|
3
|
1. Mengkaji luas
luka dan kondisi luka/kerusakan kulit
2. Merawat luka
dengan tehnik aseptic dan antiseptic, mengompres luka dengan revanol
3. Menganjurkan
untuk sementara kakinya diistirahatkan dulu
|
S: Klien
mengatakan lukanya sakit dan basah
O: Luka pada
tumit karena tofus
-Luka tampak
putih keabuan, mengeluarkan cairan agak kemerahan
- Jumlah tofus
sekitar 9-10 pada setiap telapak kaki dan ada 3 buah yang tidak intak, pada
bagian tumit tofus terbuka mengeluarkan cairan kemerahan
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
tindakan
|
|
4 Agst 04
08.30
12.00
|
3
|
1. Merawat luka
dengan cairan NaCl 0,9% dan mengompres dengan revanol
2. Melakukan
posisi elevasi danmenganjurkan pada klien dan keluarga untuk mempertahankan
posisi elevasi
3. Memberikan
injeksi Vicillin 1 gram
|
S: Klien dan
keluarga mengucapkan terimakasih telah dirawat
O: Luka tampak
masih mengeluarkan cairan merah kekuningan khususnya didaerah tumit
- Luka dibagian
tofus yang lain tampak menmgering
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
tindakan
|
|
5 Agst 04
16.00
18.00
|
3
|
1. Melakukan
perawatan luka
2. Melakukan
pengkajian kondisi luka
3. Memberikan
obat oral
|
S: Klien
menatakan lukanya sudah agak kering
O: Luka
dibeberapa tofus sudah kering
- Luka pada
tumit masih agak basah dan nyeri
A: Masalah sudah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
6 Agst 04
08.30
|
3
|
1. Mengkaji
kondisi luka
2. Melakukan
perawatan luka
3. Menjelaskan
kepada klien dan keluarga
|
S: Klien
mengatakan luka saya sudah agak kering, klien mengatakan akan pulang
O: Luka pada
tumit sudah agak mongering pembalut kering
- Tofus yang
lain tampak intak
A: Masalah
teratasi sebagian, Klien diperbolehkan pulang pulang
P: Berikan
dischard Planing perawatan kaki
|
|
3 Agst 04
13.00
|
4
|
1.Menjelaskan
hasil laboratorium yang berhubungan dengan keadaan anemia yang dialami klien
yaitu tentang nilai normal Hb
2. Menjelaskan
pada klien dan keluarga untuk menghindari adanya perdarahan dengan
|
S: Klien
menagatakan hari ini saya masih lemes.
O: Hb 9,0 gr%,
- Konjungtiva
anemis
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
|
|
4 Agst 04
13.30
|
4
|
1. Menjelaskan
tujuan pemberian obat yang akan diberikan yaitu hemapo 3000 IU
2. Memberikan
injeksi 3000 IU
3. Meminta klien
untuk melaporkan bila ada gejala atau efek samping obat
|
S: Klien dan keluarga
mengatakan “ ya saya mengerti dan mau disuntik , ya nanti bila ada gejala
saya akan panggil “
O: - Klien
bersedia disuntik di bokong kanan
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
5 Agst 04
18.00
|
4
|
1. Mengingatkan
klien dan keluarga untuk mencegah terjadinya perdarahan
2.
|
S:-
O: Obat telah
diminum
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intevensi
|
|
6 Agst 04
09.00
|
4
|
1. Mengkaji
perasaan klien yang berhubungan dengan gejala-gejala anemia
2. Memberikan
penguatan terhadap tindakan yang telah dilakukan oleh klien dalam mencegah
perdarahan
3. Membaca hasil
pemeriksaan laboratorium
4.
|
S: Klien
mengatakan kadang masih lemes, Saya diijinkan pulang.
O: Hb 8,0 %
-
Konjungtiva
tampak anemis
A: Hb. menurun
P: Dischard
Planing
|
|
3 Agst 04
10.30
|
5
|
1.Mengkaji
tingkat aktifitas klien
2.Menganjurkan
klien untuk tidak banyak melakukan aktivitas dan mejelaskan tujuannya
|
S:- Klien
mengatakan Saya lebih senang tidur karena merasa lemas dan sesak nafas kalau
duduk lama, lebih sesak lagi kalau saya berak ke WC
O: Klien tampak
lemah, Suhu badan panas,
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
4 Agst 04
10.00
|
5
|
1.Mengkaji
tingkat toleransi aktivitas klien
2. Menghindarkan
klien dari terpajan oleh suhu yang ekstrim; menginmgatkan saat mandikan air
tidak terlalu panas dan terlalu dingin
3. Menganjurkan
klien untuk latihan
4. Menganjurkan
klien untuk latihan duduk dan aktivitas secara bertahap
|
S:KLien
menagtakan masih lemas
O: KLien tampak
masih pucat
- Klien berusaha
menggerakan ekstrimitasnya untuk latihan ROM
- Tanda Vital
setelah latihan ROM :
Nadi : 96 x/mnt,
R: 24x/mnt
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi, monitor kondisi klien
|
|
5 Agst 04
15.00
17.00
|
5
5
|
1.Mengkaji
tingkat toleransi klien terhadap aktivitas
2 Mengajarkan
tehnik pemantauan mandiri terhadap aktifitas ( nafas,HR post latihan)
3. Menganjurkan
klien untuk latihan bertahap mulai dari duduk berdiri dan berjalan
4. Melakukan
monitor tanda peningkatan HR dan R
5. Mendorong
klien untuk melakukan latihan bertahap sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
6. Melakukan
observasi selama klien mengadakan latihan
7. Memonitor
vital sign terutama nafas dab nadi post melakukan aktivitas
8. Mendorong
klien untuk terus melakukan aktivitas bertahap
|
S: KLien
mengatakan masih lemes, kalau duduk sudah bisa tapi kalau 1 jam ya
O:- Klien bisa
duduk dan berdiri selama ± 20 menit
- Nafas 24 x/mnt
-Respirasi
96x/mnt
S: Klien mengatakan saya harus istirahat setelah
berjalan dari kamar mandi, agak sesak
kalau ndak istirahat
O: Klien tampak
mampu berjalan dari kamar mandi ketempat tidur dengan jarak ± 3 meter tanpa
istirahat
- R 24x/mnt,N 96x/mnt,
TD 130/80mmHg
- Kondisi klien
cukup stabil
A:Toleransi
terhadap aktifitas mengalami kemjuan
P: Lanjutkan
penguatan dan latihan yang lebih meningkat bebannya
|
|
6 Agst 04
08.00
|
5
|
1. Menanyakan
aktivitas yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kondisi klien setelah
melakukan aktivitas
2. Mendorong
klien untuk meningkatkan latihan dan jangan lupa untuk istirahat
3. Mengukur
tanda vital post latihan
|
S: KLien
mengatakan “ saya sudah dapat berjalan kemar mandi bolak-balik dan sesak
sedikit , saya sudah bisa mandi di kamar mandi sendiri
O: KLien tampak
cerah, klien dapat duduk lama ± 30 menit dengan kaki berjuntai , Klien tampak
berjalan kekamar mandi sendiri
- Tanda vital N:
92x/mnt
- Nafas :
20x/mnt
A: Toleransi
terhadap aktivitas meningkat, klien rencana pulang
P: Lakukan
dischard planning
|
|
3Agst 04
07.15
11.30
|
6
6
|
1. Menggali
pengetahuan klien dan keluarga tentang gizi
2.
3. Mengkaji
selera makan dan nafsu
4. Menyajikan
makanan
5. Mendorong
klien untuk mengkonsumsi makanan yang disediakan
|
S: Klien
menyebutkan bahwa gizi itu penting untuk kesembuhannya
- Klien
mengatakan nafsu makannya menurun
O: BB: 42 Kg
- Diit yang
disajikan oleh rumah sakit cuma ½ dikonsumsi
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
4 Agst 04
07.20
11.30
|
6
6
|
1. Menanyakan
kemampuan klien menghabiskan diit, mengukur berat badan
2. Mengajurkan
keluarga untuk memberikan makan pada saat masih hangat
3. Menganjurkan
makan porsi sedikit tapi sering
4. Menjelaskan
diit yang diberikan
5. Menyajikan
makanan
6. mendorong
klien dan memberikan motivasi agar diit dihabiskan
|
S: KLien
mengatakan saya cuma makan sedikit saja, mulut saya rasanya tidak enak
O: Diit pagi
masih tersisa ½ porsi
-
BB :
42 Kg
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
|
|
5 Agst 04
17.30
|
6
|
1. Menanyakan
kemampuan klien untuk makan menimbang BB
2. Menyajikan
makanan dan menmdorong klien untuk mengkonsumsi diit mumpung masih hangat
3. Memberikan
pujian atas kemampuan klien untuk mengkonsumsi makan yang telah disediakan RS
|
S: Saya makan
sudah agak enak sekarang, itu lihat tinggal sedikit
O: KLien makan ¾
diit yang disediakan, BB 42 Kg
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
motivasi.
|
|
6 Agst 04
|
6
|
1. Menanyakan
kemampuan klien untuk menghabiskan makanan yang disediakan
2. Mengukur
berat badan klien
3. Memberikan
pujian atas kemampuan yang telah dicapaiu oleh klien
4. Mendorong
klien untuk mempertahanklan dan meningkatkan asupan
5 Anjurkan klien
untuk tidak mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan
|
S: Saya sudah
cukup banyak makan, sudah enak rasa tenggorokkan saya
O: Diit yang
disediakan tinggal 1/3
- BB 42 Kg
A: Masalah
teratasi
P: Beri
penguatan dan penjelasan untuk dischard planing
|
Discharge Planing
1. Diagnosa I:
Menganjurkan perawatan
dirumah bila klien demam a.l
a. Kompres hangat
b. Makanan Lunak
c. Asupan cairan 6-8 gelas/hr, bila
tak ada bengkak/oedema
d. Kontrol ke Rumah Sakit
Bila
2. Diagnosa
II
Menganjurkan menggunakan tehnik relaksasi yang pernah diajarkan
a.
Tehnik nafas dalam
b.
Tehnik relaksasi progresif
c.
Tehnik distraksi
d.
Tehnik Guide Imageri
Menganjurkan control teratur
3. Diagnosa
III
a. Mengajarkan
cara
b. Menganjurkan perawatan kaki:
- Cuci kaki dengan air hangat
dan sabun,
- Keringkan kaki dengan lap yang lembut
- Beri lotion, Merawat luka
- Menggunakan alas kaki/sepatu yang tidak sesak
- Mencegah trauma
c Menganjurkan melakukan senam kaki
4. Diagnosa
IV
a. Menganjurkan mengkonsumsi obat secara teratur
b. Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang
sesuai dengan anjuran
c. Minum obat teratur
d.Bila obat habis control
5. Diagnosa
V
a. Menganjurkan klien melakukan kegiatan sesuai toleransi
b. Istirahat bila sudah merasa capek untuk mencegah pingsan
c. Menganjurkan BAB
6. Diagnosa
VI
a. Menganjurkan mengkonsumsi rendah
garam,rendah protein dan rendah purin
b. Mengkonsumsi multivitamin yang diberikan
c. Menganjurkan kotrol secara rutin
Kesimpulan keperawatan
1. Diagnosa I : Tanggal 4 Agustus 2004 Masalah teratasi
2. Diagnosa II
2. Diagnosa III
2. Diagnosa IV
2. Diagnosa V
2. Diagnosa VI
Capernito, L.J, 2000, Dx
Keperawatan, Penerbit buku Kedokteran
EGC Jakarta
Doengoes, Marlyn
E.
kairasa,dkk, EGC Jakarta
Nanda, 2001, Diagnosa keperawatan,
Definisi dan Klasifikasi, Alih bahasa, PSIK-UGM
2002, Yogyakarta
Price. SA, 1995 Patofisiologi Kosep Peter Anugrah
EGC Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar