CARSINOMA NASOFARING

Anatomi Nasofaring.

Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah do sal dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak, berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut :

Atas                     : Basis kranii.

Bawah                 : Palatum mole

Belakang              : Vertebra servikalis

Depan                  : Koane

Lateral                 : Ostium tubae Eustachii, torus tubarius, fossa rosenmuler (resesus faringeus).

Pada atap dan dinding belakang Nasofaring terdapat adenoid atau tonsila faringika.

Pengertian Carsinoma Nasofaring

Karsinoma Nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.

Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT.

Sebagian besar kien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut.

Didapatkan lebih banyak pada pria dari pada wanita, dengan perbandingan 3 : 1 pada usia / umur rata-rata 30 –50 th.

Etiologi

Penyebab timbulnya Karsinoma Nasofaring masih belum jelas. Namun banyak yang berpendapat bahwa berdasarkan penelitian-penelitian epidemiologik dan eksperimental, ada 5 faktor yang mempengaruhi yakni :

1.         Faktor Genetik (Banyak pada suku bangsa Tionghoa/ras mongolid).

2.         Faktor Virus (Virus EIPSTEIN BARR)

3.         Faktor lingkungan (polusi asap kayu bakar, atau bahan karsinogenik misalnya asap rokok dll).

4.         Iritasi menahun : nasofaringitis kronis disertai rangsangan oleh asap, alkohol dll.

5.         Hormonal : adanya estrogen yang tinggi dalam tubuh.

Pembagian Karsinoma Nasofaring

Menurut Histopatologi :

§   Well differentiated epidermoid carcinoma.

-            Keratinizing

-            Non Keratinizing.

§   Undiffeentiated epidermoid carcinoma = anaplastic carcinoma

-            Transitional

-            Lymphoepithelioma.

§   Adenocystic carcinoma

Menurut bentuk dan cara tumbuh

§   Ulseratif

§   Eksofilik  : Tumbuh keluar seperti polip.

§   Endofilik  : Tumbuh di bawah mukosa, agar sedikit lebih tinggi dari jaringan sekitar (creeping tumor)

Klasifikasi Histopatologi menurut WHO (1982)

Tipe WHO 1

-            Karsinoma sel skuamosa (KSS)

-            Deferensiasi baik sampai sedang.

-            Sering eksofilik (tumbuh dipermukaan).

Tipe WHO 2

-            Karsinoma non keratinisasi (KNK).

-            Paling banyak pariasinya.

-            Menyerupai karsinoma transisional

Tipe WHO 3

-            Karsinoma tanpa diferensiasi (KTD).

-            Seperti antara lain limfoepitelioma, Karsinoma anaplastik, “Clear Cell Carsinoma”, varian sel spindel.

-            Lebih radiosensitif, prognosis lebih baik.

Indonesia        Cina

Tipe WHO      1          29%                 35%

2          14%                 23%

3          57%                 42%

Klasifikasi TNM

Menurut UICC (1987) pembagian TNM adalah sebagai berikut :

T1        = Tumor terbatas pada satu sisi nasofaring

T2        = Tumor terdapat lebih dari satu bagian nasofaring.

T3        = Tumor menyebar ke rongga hidung atau orofaring.

T4        = Tumor menyebar ke endokranium atau mengenai syaraf otak.

N1       = Metastasis ke kelenjar getah bening pada sisi yang sama, mobil, soliter dan

berukuran kurang/sama dengan 3 cm.

N2       = Metastasis pada satu kelenjar pada sisi yang sama dengan ukuran lebih dari

3 cm tetapi kurang dari 6 cm, atau multipel dengan ukuran besar kurang dari 6 cm, atau bilateral/kontralateral dengan ukuran terbesar kurang dari 6 cm.

N3       = Metastasis ke kelenjar getah bening ukuran lebih besar dari 6 cm.

M0       = Tidak ada metastasis jauh.

M1       = Didapatkan metastasis jauh.

Penentuan Stadium

Stadium I        T1        N0       M0

Stadium II       T2        N0       M0

Stadium III     T3        N0       M0

T1 – 3  N1       M0

Stadium IV     T4        N0 – 1 M0

Semua T         N2 – 3 M0

Semua T         Semua N         M1

Lokasi :

1           Fossa Rosenmulleri.

2           Sekitar tuba Eustachius.

3           Dinding belakang nasofaring.

4           Atap nasofaring.

Gejala Klinik

1.         Gejala Setempat :

Gejala Hidung     :

Pilek dari satu atau kedua lubang hidung yang terus-menerus/kronik.

Lendir dapat bercampur darah atau nanah yang berbau.

Epistaksis dapat sedikit atau banyak dan berulang.

Dapat juga hanya berupa riak campur darah.

Obstruksio nasi unilateral atau bilateral bila tumor tumbuh secara eksofilik

Gejala Telinga      :

ü  Kurang, pendengaran.

ü  Tinitus

ü  OMP.

2.         Gejala karena tumbuh dan menyebarnya tumor

Merupakan gejala yang timbul oleh penyebaran tumor secara ekspansif, infiltratif dan metastasis.

a.         Ekspansif

A          Ke muka, tumor tumbuh ke depan mengisi nasofaring dan menutuk koane sehingga timbul gejala obstruksi nasi/hidung buntu.

A          Ke bawah, tumor mendesak palatum mole sehingga terjadi “bombans palatum mole” sehingga timbul gangguan menelan/sesak.

b.         Infiltratif

A          Ke atas :

Melalui foramen ovale masuk ke endokranium, maka terkena dura dan timbul sefalgia/sakit kepala hebat, Kemudian akan terkena N VI, timbul diplopia, strabismus. Bila terkena N V, terjadi Trigeminal neuralgi dengan gejala nyeri kepala hebat pada daerah muka, sekitar mata, hidung, rahang atas, rahang bawah dan lidah. Bila terkena N III dan IV terjadi ptosis dan oftalmoplegi. Bila lebih lanjut lagi akan terkena N IX, X, XI dan XII.

A          Ke samping   :

Masuk spatium parafaringikum akan menekan N IX dan X           : Terjadi Paresis palatum mole, faring dan laring dengan gejala regurgitasi makan-minum ke kavum nasi, rinolalia aperta dan suara parau.

Menekan N XI         : Gangguan fungsi otot sternokleido mastoideus dan otot trapezius.

Menekan N XII       : Terjadi Deviasi lidah ke samping/gangguan menelan

c.         Gejala karena metastasis melalui aliran getah bening      :

Terjadi pembesaran kelenjar leher yang terletak di bawah ujung planum mastoid, di belakang ungulus mandibula, medial dari ujung bagian atas muskulus sternokleidomastoideum, bisa unilateal dan bilateral. Pembesaran ini di sebut tumor colli.

d.        Gejala karena metastasis melalui aliran darah      :

Akan terjadi metastasis jauh yaitu paru-paru, ginjal, limpa, tulang dan sebagainya.

Gejala di atas dapat dibedakan antara :

I.          Gejala Dini : Merupakan gejala yang dapat timbul waktu tumor masih tumbuh dalam batas-batas nasofaring, jadi berupa gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer (gejala-gejala hidung dan gejala-gejala telinga seperti di atas).

II.       Gejala Lanjut : Merupakan gejala yang dapat timbul oleh karena tumor telah tumbuh melewati batas nasofaring, baik berupa metastasis ataupun infiltrasi dari tumor.

Sebagai pedoman :

Ingat akan adanya tumor ganas nasofaring bila dijumpai TRIAS :

A.       Tumor colli, gejala telinga, gejala hidung.

B.       Tumor colli, gejala intrakranial (syaraf dan mata), gejala hidung dan telinga.

C.       Gejala Intrakranial, gejala hidung dan telinga.

Pemeriksaan Fisik

A          Inspeksi        : Wajah, mata, rongga mulut dan leher.

A          Pemeriksaan THT:

-            Otoskopi       : Liang telinga, membran timpani.

-            Rinoskopia anterior :

o           Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung, mungkin hanya banyak sekret.

o           Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang rongga hidung, tertutup sekret mukopurulen, fenomena palatum mole negatif.

-            Rinoskopia posterior :

o           Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring tampak agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat.

o           Pada tumor eksofilik tampak masa kemerahan.

-            Faringoskopi dan laringoskopi :

Kadang faring menyempit karena penebalan jaringan retrofaring; reflek muntah dapat menghilang.

-            X – foto        : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT Scan

Pemeriksaan tambahan

-            Biopsi :

Biopsi sedapat mungkin diarahkan pada tumor/daerah yang dicurigai. Dilakukan dengan anestesi lokal.

Biopsi minimal dilakukan pada dua tempat (kiri dan kanan), melalui rinoskopi anterior, bila perlu dengan bantuan cermin melalui rinoskopi posterior.

Bila perlu Biopsi dapat diulang sampai tiga kali.

Bila tiga kali Biopsi hasil negatif, sedang secara klinis mencurigakan dengan karsinoma nasofaring, biopsi dapat diulang dengan anestesi umum.

Biopsi melalui nasofaringoskopi dilakukan bila klien trismus atau keadaan umum kurang baik.

Biopsi kelenjar getah bening leher dengan aspirasi jarum halus dilakukan bila terjadi keraguan apakah kelenjar tersebut suatu metastasis.

Penatalaksanaan :

ü  Terapi utama : Radiasi/Radioterapi ® ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan komputer (4000 – 6000 R)

ü  Terapi tambahan : diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, inferferon, Sitostatika/Kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus

Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti. Pemberian ajuvan kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil sedang dikembangkan di bagian THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian kemoterapi praradiasi dengan efirubicin dan cis-platinum, meskipun ada efek samping yang cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan yang lebih baik.

PROSES KEPERAWATAN

A.    Pengakajian pada pasien post op :

§      Mengkaji pasien terhadap gejala;

§       Suara serak, sakit tenggorok, dispnea, disfagia atau nyeri dan rasa terbakar dalam tenggorok.  Leher pasien dipalpasi terhadap pembengkakan.

§      Penting perawat mengetahui sifatdaripembedahan sehingga dapat merencanakan asuhan yang sesuai .

§      Jika pasien diperkirakan akan tidak mempunyai d suara lagi, evaluasi pascaoperatif diperlukan terapis wicara.

§      Perlu dikaji kemampuan pasien untuk mendengar, melihat, membaca, dan menulis.

§      Mengkaji kesiapan psikologis pasien-

B.     Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 

§      Bersihan jalan nafas tidak efektif  b.d obstruksi jalan nafas: sekret berlebihan

§      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

§      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi/pengaturan

§      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan trakeostomi/barier fisik

§      Kurang perawatan diri makan, mandi, berpakaian dan toileting b.d  kelemahan

§      PK: hipoalbumin